La tasa R de reproducción del COVID-19.  Costa Rica en el contexto de Iberoamérica

La tasa R de reproducción de una epidemia indica el número promedio de personas que contagia cada infectado durante todo el tiempo en que es contagioso.  Desde una perspectiva poblacional, la R indica por cuánto se multiplica cada generación de infectados, es decir su crecimiento potencial. Una tasa R = 1 significa que cada generación de casos es reemplazada por otra de igual tamaño, es decir que la cantidad de gente infectada no aumenta ni disminuye en el tiempo y la epidemia está bajo control.  Si R es menor que la unidad, la epidemia está en camino de extinguirse, pero si es mayor que 1 hay proliferación, la cual será de tipo exponencial a menos que se haga algo para contenerla.

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La tasa R del COVID-19 en Costa Rica, estimada con los datos más recientes de julio 31 de 2020, es R = 1,0 con una alentadora tendencia a la baja que corrigió el preocupante aumento de hace pocos días (Gráfico 1).  Esta estimación corresponde a contagios ocurridos alrededor del sábado 25 de julio ya que en promedio suelen transcurrir 6 días entre el momento del contagio y el reporte confirmatorio del laboratorio.

La tasa R presenta una alentadora tendencia a la baja desde finales de junio, coincidiendo con el inicio de la aplicación de la orden sanitaria de usar mascarillas en lugares públicos a partir del 27 de junio.  Aunque no es posible establecer de manera inequívoca una relación de causa-efecto, la coincidencia es muy sugestiva. Por otra parte, a partir del 11 de julio, el gobierno endureció las restricciones de movilidad y distanciamiento social, en lo que se denomina la política del “martillo” (gráfica 1).  Este endurecimiento podría estar dando el resultado anhelado de reducir aún más la tasa de transmisión luego de un paréntesis con amagos de ralentización o aumento.

La tendencia a la baja del mes de julio le ha permitido a Costa Rica alcanzar el umbral de R = 1 en la medición más reciente. Para ilustrar lo que esto significa en términos del número de nuevos casos esperados para los próximos días, el gráfico 2 muestra pronósticos de lo que puede ocurrir en tres posibles escenarios.

Si en el mejor de los casos, la tasa R continúa bajando, traspasa el umbral de 1 y alcanza en 4 semanas el valor de R = 0,7, el panorama en el mes que viene es de un descenso gradual en el número de casos nuevos que llegarían a 350 diarios a fines de agosto, cifra que todavía es problemática por la presión que representa sobre los servicios de salud y el esfuerzo que requiere para el rastreo de contactos.

Si el país se estanca en torno a la tasa reciente de R = 1,1, a fines de agosto estaríamos con reportes de 850 casos diarios, es decir, cifras parecidas a las de hace pocos días.

Y si se produce una regresión en la tendencia y la tasa sube a R = 1,5 (situación que podría darse cuando se levanten las restricciones de movilidad o una parte de la población deje de usar mascarillas) se retornaría al aumento exponencial de la curva de infectados y a fines de agosto se estarían reportando 1.800 casos nuevos diariamente y creciendo día a día en forma acelerada (gráfico 2).

Para poner en contexto la curva de la tasa R en Costa Rica se compara con las de 21 poblaciones iberoamericanas en una versión interactiva del gráfico 1 a la que se llega haciendo click sobre este gráfico. Allí se observa que todas la poblaciones redujeron substancialmente la tasa R en los primeras semanas de la pandemia, con la excepción de Perú. Desde mediados de abril se presentaron todo tipo de tendencias en Iberoamérica y amplias diferencias en los niveles de R, pero desde junio parece existir una convergencia de los países hacia una R menor que 1,2.

Una característica general de las curvas es su volatilidad, es decir que la tasa R de un país puede cambiar substancialmente en períodos de pocos días.

Costa Rica tuvo la tasa R más baja de Iberoamérica a mediados de abril, pero una tendencia al alza iniciada después de semana santa hizo que el país se ubique entre los de más rápida propagación en Iberoamérica a partir del 20 de mayo y hasta el 9 de julio.

Para hacer un ranking de los países iberoamericanos según su tasa R actual, hemos tomado el promedio de la semana más reciente.  La gráfica 3 presenta este ranking. Costa Rica se encuentra en la mitad de este ranking fatídico con R = 1,15 promedio de la semana más reciente.  En el otro extremo, siete países, con Portugal a la cabeza, presentan una envidiable R menor que la unidad, es decir con la pandemia en vías de control.  La cantidad de países con R < 1 ha aumentado desde reportes previos.

Es interesante notar que Cuba, el país donde menor severidad ha tenido la pandemia, presenta las tasas más altas de transmisión, probablemente como resultado de brotes focalizados que de no ser controlados rápidamente podrían dañar la buena situación que ha mostrado hasta ahora.

Severidad de la pandemia: la mortalidad

Es importante subrayar que la tasa R no es un indicador apropiado del grado de severidad de la pandemia.  Únicamente indica su potencial de proliferación.  Para cuantificar la severidad de la pandemia conviene usar un indicador de la mortalidad acumulada con corrección por el tamaño de la población y el grado de envejecimiento demográfico: la razón de muertes por COVID-19 por cada 100.000 personas adultas mayores (notar que el numerador incluye defunciones de todas las edades, pues no están disponibles estadísticas desagregadas por edad como para calcular una tasa estandarizada por edad, que es lo que correspondería).

Costa Rica continúa presentando una de las razones más bajas de mortalidad de Iberoamérica, con 26 defunciones acumuladas por cada 100.000 personas mayores (gráfica 3).  Pero se está alejando gradualmente del selecto grupo con cocientes de mortalidad menores que 10, conformado por Uruguay, Paraguay y Cuba, en los que la pandemia ha tenido poca afectación… hasta ahora. 

Perú es de lejos el estado iberoamericano en que el COVID-19 ha afectado más severamente a la población ya que han muerto más de 600 personas por cada 100.000 mayores. Le siguen México, Brasil y Ecuador,  con razones de mortalidad de más de 400.  Hasta hace poco, España era el país de mayor mortalidad, pero en la actualidad son ya siete los países latinoamericanos con una mortalidad mayor que la de España. Otra novedad es que México y Brasil han sobrepasado a Ecuador y ya son el segundo y tercer país con mayor mortalidad.

Dos intervenciones para reducir la tasa de transmisión:
(1) distanciamiento social y (2) rastreo y testeo

1. Distanciamiento social

Costa Rica, como muchos otros países, ha tomado acciones que procuran reducir el contacto directo entre las personas.  Estas medidas van desde los llamados al confinamiento voluntario, especialmente de las personas más vulnerables, al cierre parcial o total de lugares de reunión como restaurantes o iglesias, pasando por restricciones en la circulación de vehículos.

Utilizando la información de teléfonos celulares sobre desplazamiento y contacto con otros celulares, la empresa Google ha desarrollado índices que muestran diariamente en cuánto se ha reducido la cantidad de contactos en comparación con la última semana de enero, es decir, en comparación con la situación anterior a la pandemia.  Esta valiosa información, que se encuentra disponible en el sitio web “Google COVID-19 Community Mobility Reports”, nos permite monitorear el grado de éxito de las acciones, a veces draconianas, adoptadas para reducir la interacción social.  Para ello hemos calculado un índice de movilidad no esencial que es el promedio simple de los índices de Google relativos a ir: de compras, a lugares de entretenimiento y gastronomía, a parques y espacios públicos, a estaciones de transporte (paradas) y al lugar de trabajo.  El índice tiene el valor de 1 para la situación pre pandemia.  La gráfica 5 muestra la evolución de este índice en Costa Rica e Iberoamérica (hacer click sobre el gráfico para mayores detalles).

Se observa que tras una reducción importante en la movilidad de los costarricenses en la primera mitad de julio. A partir del 16 de julio, a los cinco días de iniciada la política del “martillo”, se revierte la tendencia y la movilidad de la población más bien aumenta. Pero luego de aproximadamente una semana se ha reanudado la tendencia a la baja.

2. Rastreo y testeo

Como lo indica la Organización Mundial de la Salud (OMS), la más importante intervención para contener la pandemia es la localización (rastreo) de los contactos de cada caso para su correspondiente testeo e identificación de quienes han sido infectados.  Un indicador de que esta intervención se está llevando a cabo exhaustivamente es la cantidad de casos descartados (con test negativo) en relación con la cantidad de confirmados con un test positivo.  Un apropiado programa de localización y contacto se reflejará en promedios de 10 o más contactos descartados por cada caso confirmado (algunos países llegan a más de 100).  Programas débiles que en esencia no están efectuando contención de la pandemia se reflejan en muy pocos casos descartados por cada confirmado.

Costa Rica ha presentado consistentemente desde el inicio de la pandemia cocientes de diez o más casos descartados por cada confirmado (Gráfico 4).  Incluso, desde mediados de abril y hasta fin de mayo descartó diariamente más de 20 casos negativos por cada positivo.  La clave del éxito del país para contener la pandemia radicó en este intenso accionar de localización y testeo desde los inicios de ésta.  Sin embargo, desde mediados de mayo se manifiesta una preocupante tendencia de disminución de este indicador que ha caído desde alrededor de 40 a tan solo 2 ó 3 descartes por cada positivo (Gráfico 4).  Este bajón puede ser manifestación, o de que han disminuido el esfuerzo de rastrear y testear los contactos de nuevos casos, o de que el aumento en la cantidad de casos positivos está desbordando las capacidades del sistema para efectuar exhaustivamente esta actividad.

En contraste con Costa Rica, dos países exitosos de la región –Uruguay y Cuba– mantienen cocientes superiores a 100 casos descartados por cada confirmado, aunque Uruguay parece estar perdiendo terreno.