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3. Medidas de asociación en Epidemiología

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Objetivos            

Una vez  finalizado el estudio de la presente sesión, el estudiante será capaz de:

• Que los estudiantes comprendan y sepan aplicar el concepto de riesgo y riesgo relativo en Epidemiología.

• Que los estudiantes comprendan y sepan aplicar el concepto de razón de productos cruzados ú odds ratio en Epidemiología.

• Que los estudiantes sean  capaces de proponer relaciones entre los factores determinantes de la morbilidad y mortalidad.

 

¿Qué son medidas de asociación?

En epidemiología, las medidas de asociación son indicadores que miden la fuerza con la que una determinada enfermedad o evento de salud (que se presume como resultado)  está asociada o relacionada con un determinado factor (que se presume como su causa). 

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Riesgo relativo

Las medidas de asociación se basan en comparar incidencias: la incidencia de la enfermedad en las personas que se expusieron al factor estudiado, presunto factor de riesgo  o factor protector (o incidencia entre los expuestos) con la incidencia de la enfermedad  en las personas  que no se expusieron al factor estudiado (o incidencia entre los no expuestos). 

El esquema presenta el concepto de manera gráfica, si consideramos una población en un punto del tiempo, en un lugar dado, la exposición está presente  en un grupo en forma natural y ausente en el otro.

Esquema básico para el riesgo relativo

                                    Presente                           Futuro

En una población de 100 personas, hay 40 expuestas al factor y 60 no expuestas.       Si la enfermedad se distribuyera al azar, luego de un tiempo de observación la mitad de los expuestos estarían enfermos y la otra mitad sanos. Lo mismo sucedería en el grupo no expuestos.

Como  la enfermedad no se distribuye al azar, el número de personas enfermas es distinto del número de personas sanas luego de un tiempo de observación razonable  para que aparezca la enfermedad, de acuerdo a su historia natural.

Un resumen de los datos suele presentarse en una tabla de  dos por dos. 

Tabla de 2 por 2

Cada celda se denomina con una letra. En las filas (horizontal) está el factor y en las columnas (vertical) la enfermedad o evento  en estudio.   La suma de las filas a + b, representa el total de enfermos entre los expuestos y c + d el total de enfermos entre los no expuestos.

La suma de a + c dividido entre  a + b + c + d  es la incidencia  de la enfermedad,   y b + d  dividido entre a + b + c + d es la proporción  de sanos en la población.

La incidencia o riesgo entre los expuestos es:

Estadísticamente, lo que estos indicadores miden es la diferencia observada. 

Las medidas de asociación  establecen la fuerza  con que la  exposición se asocia a la enfermedad, bajo ciertas circunstancias estas medidas permiten realizar inferencias causales, especialmente cuando se pueden evaluar mediante una función estadística. 

Las medidas de asociación más sólidas se calculan utilizando la incidencia, porque esta medida nos permite establecer, sin ninguna duda, que el efecto (el evento o enfermedad) aparece después de la exposición. En estos casos, se dice, existe una correcta relación temporal entre la causa y el efecto.    

Valor =1 indica ausencia de asociación

Valores <1 indica asociación negativa, posible factor protector. 

Valores >1 indica asociación positiva, factor de riesgo. 

La interpretación se basa en que si se dividen dos cantidades entre sí y el resultado es 1, estas cantidades son necesariamente iguales,  y tener o no la característica estudiada no afecta la frecuencia de enfermedad. 

Cuando, en cambio, la razón es mayor de 1, el factor se encuentra asociado positivamente con el riesgo de enfermar y la probabilidad de contraer el padecimiento será mayor entre los expuestos. 

Si el resultado es menor de 1, el factor protege a los sujetos expuestos contra esa enfermedad. Conforme el resultado se aleja más de la unidad, la asociación entre el factor y la enfermedad es más fuerte. Un valor de 4 indica que el riesgo de enfermar entre los expuestos es cuatro veces mayor que entre los no expuestos. Asimismo, un valor de 0.25 indicaría que el riesgo de enfermar entre los expuestos es cuatro veces menor.

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Razón de productos cruzados, razón de chances, razón de ventajas, razón de disparidad, odds ratio, razón de momios

La razón de productos cruzados (RPC u OR) se estima en los estudios de casos y controles, donde los sujetos han sido seleccionados según la presencia o ausencia de enfermedad, sin tomar en cuenta la frecuencia con que la enfermedad ocurre en la población de donde provienen,  por ello, aquí no es correcto calcular la incidencia de la enfermedad. 

Se indaga por el antecedente o historia de la presencia de una o más exposiciones en el grupo que tiene la enfermedad (casos) y en el grupo que no tiene la enfermedad (controles). 

La chance ú odds es simplemente un cociente en el que el numerador representa la probabilidad (p) que ocurra un suceso y el denominador es la probabilidad complementaria (1-p) que no ocurra. De acuerdo a lo anterior, se establece la chance en los casos y la chance en los controles.

La razón de chances es el cociente de la chance de los casos dividida entre la chance de los controles. La interpretación se basa en que si se dividen dos cantidades entre sí y el resultado es 1, estas cantidades son necesariamente iguales. Los casos presentan el antecedente de exposición al factor con la misma  (si OR es igual a 1), con mayor (si OR es mayor de 1) o con menor (si OR es menor que 1) frecuencia. 

Cuando los riesgos (o los odds) en ambos grupos son pequeños (inferiores al 20 %) el odds ratio se aproxima  bastante al  riesgo relativo, se considera una buena aproximación de éste.

Esquema básico para la razón de productos cruzados

En el ejemplo, se tiene un grupo de 50 personas diagnosticadas de cáncer pulmonar (casos) y 60 que no presentan cáncer pulmonar (controles). Se indaga por el antecedente de hábito de fumar (definido como 5 o más cigarrillos al día).

Puesto que el número de casos es similar al número de controles, el cociente a / a + b no refleja la incidencia de la enfermedad en la población.  

Un resumen de los datos suele presentarse en una tabla de  dos por dos. 

Tabla de 2 por 2

En el ejemplo, la chance de los casos, se calcula así:

En el ejemplo, la chance de los controles, se calcula así:

La razón de chances, se calcula así:

En el ejemplo, la razón de chances es 12, como es superior a 1, quiere decir que el cáncer pulmonar es 12 veces más frecuente en fumadores que en no fumadores.

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Haga clic aquí para obtener más ejemplos de razón de productos cruzados.

Fuerza de la asociación según valor del RR ú OR

1.0 - 1.2           Ninguna

1.2 – 1.5           Débil

1.5 -  3.0          Moderada

3.0 – 10.0         Fuerte

> 10                Se aproxima al infinito

Fuente: Handler A. Rosenberg D., Monahan C.,  Kennelly J. (1998) Analytic Methods in Maternal and Child Health p. 69

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Lecturas recomendadas

Escuela de Medicina de la Pontificia Universidad de Chile. Epicentro. Medidas de asociación en epidemiología.   http://escuela.med.puc.cl/Recursos/recepidem/IndEpi1.htm  

Abraira, V. Medidas de asociación o efecto. Hospital Ramón y Cajal. Madrid, España. http://www.hrc.es/investigacion/bioest/Medidas_frecuencia_6.html

Abraira, V. Medidas del efecto de un tratamiento (I): reducción absoluta del riesgo, reducción relativa del riesgo y riesgo relativo. Unidad de Bioestadística Clínica. Hospital Ramón y Cajal. Madrid.

Abraira, V. Medidas del efecto de un tratamiento (II): odds ratio y número necesario para tratar. Unidad de Bioestadística Clínica. Hospital Ramón y Cajal. Madrid.

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