¿Afecta la calidad de los servicios de planificación familiar los niveles de uso de anticonceptivos? Dos estudios recientes examinan la calidad del servicio y su impacto. En Marruecos, algunos investigadores desarrollaron un índice para medir la calidad del servicio. El objetivo era aumentar la atención sobre la importancia de la calidad en las mejoras hechas a las provisión de servicio. Un estudio en Perú vinculó las medidas de calidad de servicio con los resultados de una Encuesta Demográfica y de Salud (DHS) para mostrar que la calidad del servicio puede afectar las decisiones sobre fecundidad en las mujeres. El estudio concluyó que la prevalencia de anticonceptivos aumentaría en Perú si todos los puntos de provisión de servicios (PPS) ofrecieran servicios de alta calidad.

Los esfuerzos para medir la calidad del servicio o la "calidad de la atención" reflejan un cambio de perspectiva de las medidas tradicionales de éxito de un programa (o sea, prevalencia anticonceptiva, años-pareja de protección) hacia uno que fije más prioridad a las necesidades y satisfacción de los clientes. Este enfoque para la provisión está ahora reconocido como parte integral de la planificación familiar y los programas de salud reproductiva. Se ha extendido ampliamente la idea de que las mejoras en la calidad de la atención ofrecida a los clientes puede aumentar el uso de los establecimientos y de los programas, y puede así ayudar a mujeres y hombres a satisfacer sus metas reproductivas.

Dos elementos importantes de la calidad del servicio son la evaluación o la valoración y los mecanismos para mejorarla. Aunque algunas herramientas como la "Administración total de calidad" o las " Mejoras continuas de calidad" son útiles para mejorar la calidad de la provisión de servicios, no han probado que sean adecuadas para valorarla. Los mecanismos para mejorar pueden ser diseñados para uso a nivel local, pero las valoraciones de programas requieren un mayor grado de estandarización.

Un paso importante se logró con el desarrollo de un marco de referencia para definir la calidad de la atención en términos de seis elementos principales: (1) selección del método, (2) información dada al cliente, (3) competencia técnica de los proveedores, (4) relaciones interpersonales entre cliente y proveedor, (5) mecanismos para asegurar continuidad y (6) constelación de los servicios. Estos seis elementos, conocidos como el "Marco de referencia Bruce-Jain", se han convertido en la norma para muchas evaluaciones de calidad de la planificación familiar.

El estudio realizado en Marruecos usó una metodología conocida como Análisis de Situación, en la cual la calidad es medida en términos del marco de referencia Bruce-Jain. En este estudio, una distinción importante se hizo entre "infraestructura" y "atención ofrecida y recibida". La primera se refiere a la capacidad administrativa y la propiedad de las instalacionese, mientras la segunda refleja el comportamiento y las acciones de los proveedores de servicio, así como los informes de interacciones de los clientes.

Usando 26 indicadores desarrollados por el proyecto EVALUATION (y basados en el marco de referencia Bruce-Jain), se recogieron datos en 50 puntos de provisión de servicio (PPS) en cinco provincias de Marruecos. Para reducir el sesgo, se emplearon clientes "simulados" (observadores incógnitos), en lugar de observadores convencionales, para registrar las interacciones entre cliente y proveedor.

La gran cantidad de datos que produce el análisis de situación puede ser consolidado en un índice resumido de calidad de la atención para facilitar su presentación y comparación. En el estudio de Marruecos, los investigadores sintieron que el índice resumen no era apropiado porque los indicadores individuales no mostraban patrones consistentes de relación. Mientras algunos PPS tenían notas de indicadores consistentemente altas o bajas, otros no las tenían, y las notas resumidas de los PPS resultarían engañosas.

Debido a que era un estudio piloto, las cinco provincias estudiadas fueron seleccionadas para reflejar diferentes regiones geográficas y características demográficas, aumentando así la posibilidad de que la variación en la calidad de la atención de los distintos PPS fuera determinada. Los datos muestran que a pesar de la considerable variación entre las provincias, la mayoría de los PPS tenían el equipo y los suministros requeridos para proveer los servicios, el personal estaba capacitado y supervisado regularmente y la mayoría tenía mecanismos de seguimiento para asegurar la continuidad del uso. Las áreas para mejoramiento incluían la orientación de clientes, la capacitación de los proveedores en la orientación y destrezas interpersonales y la disponibilidad de una selección más amplia de métodos anticonceptivos.

Aunque el estudio representó la primera valoración sistemática de la calidad del servicio en Marruecos, los investigadores estaban conscientes de la existencia de algunas limitaciones en el diseño del estudio. Por ejemplo, debido a que el estudio estaba centrado en la planificación familiar, no medía otras áreas del programa de salud integrado del país.

4. Vinculación de la calidad del servicio con el uso de anticonceptivos: Perú

Muchos especialistas en planificación familiar son partidarios de mejorar la calidad del servicio. Pocos estudios, sin embargo, han sido capaces de mostrar que la calidad del servicio tiene un efecto sobre el uso de anticonceptivos por las mujeres. Mientras el estudio de Marruecos se centró en la evaluación de la calidad del servicio y las áreas que se prestaban para ser mejoradas, un estudio realizado en Perú fue un paso más allá y vinculó resultados de la DHS de 1991-1992 con resultados de una serie de análisis de situación realizada en áreas incluidas en la DHS. En el estudio, los investigadores midieron los efectos relativos de las variables de demanda (factores que afectaban el deseo de una mujer de tener hijos o limitar el tamaño familiar) y variables de oferta (factores relacionados con la provisión de servicio) sobre el uso de anticonceptivos modernos.

Casi 16,000 mujeres fueron entrevistadas en la DHS y casi 3,000 áreas de PPS fueron observadas. Los investigadores sondearon al público, así como a los promotores de salud de establecimientos privados y puestos de ventas al por menor, para valorar los diferentes tipos de puntos de servicio accesibles a las mujeres en las DHS. Debido a la dificultad y gasto asociado con una recolección exhaustiva de datos de múltiples variables dentro de los seis elementos de calidad de atención, el estudio de Perú creó un conjunto modificado de variables: disponibilidad de método, nivel de sesgo del proveedor, nivel de límites o restricciones a los clientes, información proveída, capacitación de proveedor, limpieza, privacidad, disponibilidad de otros servicios reproductivos y de salud, un índice resumido de calidad de la atención y disponibilidad del servicio.

Mientras los datos mostraron que los mejores servicios estaban asociados con un mayor uso de anticonceptivos, muchos factores de confusión redujeron la importancia de la calidad de la atención al explicar los niveles de uso de anticonceptivos de las mujeres.

El estudio encontró que el 22% de la variación total en el uso de anticonceptivos era atribuible a la calidad de la atención, mientras el 78% era explicado por las características socioeconómicas de las mujeres. Estos resultados enfatizan la importancia de las características individuales sobre las características de la comunidad, tales como calidad de servicio y disponibilidad, para explicar el uso de anticonceptivos.

El estudio de Perú concluyó que mientras la cuantificación del impacto de la calidad es difícil, la calidad de la atención sí parece afectar las decisiones de fecundidad. Las simulaciones predijeron que el uso de anticonceptivos en Perú aumentaría en un 5% si todas las mujeres residieran en áreas con la más alta calidad de atención, comparada con la más baja calidad de atención. Los investigadores planean dar seguimiento y control a las tendencias de fecundidad de Perú para demostrar el impacto esperado de las mejoras en la calidad de los servicios de planificación familiar.