"Embarazo seguro" se refiere a los
resultados mejorados del embarazo en una mujer y su recién nacido, no solo en términos
de sobrevivencia, sino también en lo relativo a su salud. Un programa dirigido a asegurar
los embarazos contempla, por un lado, su demanda y por otro, su oferta.
Por el lado de la demanda, hay factores sociales e individuales que
influyen en el valor asignado a las mujeres y a los recién nacidos, en cuanto a la
condición de la salud y la nutrición de las mujeres ( y por lo tanto, también de los
recién nacidos) y la demanda de hijos. Estos factores influyen en la condición del
embarazo y en la demanda de los servicios. El uso apropiado de los servicios ofrecidos
resultará en una mortalidad materna y perinatal menor y en una mejor salud para la mujer
y su recién nacido. En el caso del recién nacido, los servicios no son la única
alternativa; mejores conductas de salud pueden también conducir a menos mortalidad
perinatal y una mejor salud del recién nacido.
Los factores para la oferta del nivel de programa?? incluyen el sistema
político y administrativo, las estructuras organizacionales, los servicios y los
elementos operativos. El efecto acumulativo de estos factores está reflejado en la
disponibilidad, acceso, calidad, imagen y aceptación de los servicios ofrecidos en los
sitios designados.
La respuesta del servicio a las complicaciones de la madre y el recién
nacido que traen como resultado 500,000 muertes maternas y 7 millones de nacidos muertos y
muertes neonatales por año, debe incluir las funciones obstétricas esenciales (EOF) y la
atención prenatal adecuada.
La atención obtétrica de emergencia (EmOC) es un subconjunto de las EOF,
incluyendo solo aquellas funciones dirigidas a las necesidades de mujeres con las
complicaciones más severas, que se estima que ocurren en un 15% de los embarazos.
Sin embargo, aproximadamente un 40% de las mujeres pueden sufrir algún
grado de complicación en su embarazo y la severidad de las complicaciones y las
defunciones correspondientes puede ser disminuida teniendo una serie más amplia de
servicios de atención obstétrica esencial (EsOC) (debe ser agregado al glosario). En
realidad, se ha comprobado que la prevención de las complicaciones es tarea difícil,
pero la severidad de algunas complicaciones podrían ser amortiguadas mediante esfuerzos
"preventivos" iniciados poco después del inicio de la labor de parto
(específicamente el partógrafo, para controlar y prevenir la labor prolongada) o poco
después del inicio de la complicación en sí (compresión bimanual para la hemorragia
temprana). EsOC incluye el partógrafo y hogares de espera materna, además de todos los
elementos incluidos en EmOC.
La atención neonatal dentro de EOF, como lo definió la OMS
originalmente, se refiere a la posibilidad de resucitar un recién nacido. Sin embargo,
otros medios, como la lactancia exclusiva e inmediata, el calentamiento, la atención
higiénica del cordón y la atención ocular, pueden prevenir y tratar algunas de las
complicaciones del recién nacido. Todos estos elementos son llamados Atención Especial
Neonatal (AEN). (agregar al glosario y cuadro 1 de pág. 14 del libro de embarazo seguro).
La disponibilidad, acceso y calidad de estos componentes de la atención,
además de su aceptabilidad y eficiencia, contribuyen a aumentar su demanda por parte de
las mujeres y sus familias. Para asegurarse de que los servicios tienen tales
características se requieren elementos de apoyo, como la administración y la
supervisión, la capacitación, la adquisición y distribución de los suministros; los
esfuerzos de información, educación y comunicación (IEC) y los sistemas de transporte.
La base de todo este programa es una política centrada en el mejoramiento
de las posibilidades de sobrevivencia y la salud de las mujereres y los recién nacidos.
Puede tratarse de definiciones de política, comités, planes operacionales, fijación de
presupuestos, regulaciones y legislación, que generen productos obvios en términos de
puntos de provisión de servicios. Estos pueden proporcionar todas las funciones
obstétricas esenciales o aquellas dedicadas a solo algunos servicios, como la atención
obstétrica de emergencia o la atención especial neonatal.
Los objetivos primarios de las iniciativas del
embarazo seguro son proteger la salud de las mujeres embarazadas y los recién nacidos
evitando resultados adversos de embarazos (o sea, abortos y nacidos muertos, defunciones
perinatales, neonatales y maternas) a través de la detección oportuna y efectiva y el
manejo de las complicaciones que surgen durante el embarazo, el parto y el período
neonatal. Varias clases de indicadores de resultados han sido identificados como útiles
para evaluar las intervenciones de un programa de embarazo seguro.
Un grupo de indicadores consiste en lo que puede considerarse medidas
"primarias" de resultados. Incluye varias tasas de mortalidad relacionadas al
embarazo. Por ejemplo: razón y tasa de mortalidad materna, tasa de mortalidad perinatal y
tasa de casos de fatalidad (para todas las complicaciones).
La razón de mortalidad materna, definida como el número de defunciones
maternas por 100,000 nacidos vivos durante el período especificado de referencia, da una
medición del riesgo obstétrico, una vez que una mujer se embaraza. La tasa de mortalidad
materna, el número de defunciones maternas durante un período de referencia dado por
100,000 mujeres en edad reproductiva, da una medición más amplia de la posibilidad de
embarazarse y de morir durante el embarazo o el puerperio. Cuando existen sistemas de
registro civil relativamente completos, tanto el numerador como el denominador de la
razón de mortalidad materna, así como el numerador de la tasa de mortalidad materna,
pueden derivarse de esta fuente de datos.
El denominador de la tasa de mortalidad materna usualmente se deriva de
las proyecciones o estimaciones oficiales de la población. Sin embargo, como los sistemas
de estadísticas vitales en la mayoría de los países en desarrollo tienden a ser
incompletas, los datos del numerador de ambas mediciones deben ser aumentados con datos de
otras fuentes (p. e. registros de defunciones en hospitales, registros de la morgue y
cementerios, etc.). Sin embargo, aún en los países desarrollados, las defunciones
maternas han sido subestimadas hasta en un 50%.
La estimación "directa" de la mortalidad materna en encuestas
por muestreo es la alternativa primaria de medición. Sin embargo, ha resultado difícil
de implementar porque se requieren muestras grandes para obtener estimaciones
suficientemente precisas y los sesgos asociados con los hogares que se disuelven debido al
fallecimiento de la mujer. Más prometedoras son las estimaciones "indirectas"
derivadas por el "método de hermandad". Aunque es menos demandante en cuanto a
tamaño muestral que las estimaciones directas, se requieren muestras relativamente
grandes si se desean estimaciones desagregadas a nivel geográfico a través del método
de hermandad. Otra desventaja es que las estimaciones del nivel de mortalidad materna
producidas por este método se refieren a un pasado relativamente distante, usualmente 10
o más años antes de la fecha de la encuesta.
Fuentes similares de datos y limitaciones generales se aplican a la tasa
de mortalidad perinatal (la razón de las defunciones fetales tardías más defunciones
neonatales tempranas por 1000 nacidos vivos durante un período de tiempo designado). Sin
embargo, debido a problemas memorísticos con fechas de defunciones fetales tardías y
defunciones infantiles tempranas y a un serio sub-registro de defunciones ocurridas poco
después del nacimiento en muchos escenarios, es cuestionable si las encuestas pueden
ofrecer alternativas adecuadas a las estadísticas vitales y/o registros hospitalarias.
La tasa de casos de fatalidad, definida como la razón del número de
defunciones de complicaciones específicas de embarazo respecto al número de casos
obstétricos complicados presentados en un establecimiento de salud específico durante un
período de tiempo designado, mide la posibilidad de que una mujer con una complicación
obstétrica sobreviva, una vez que entra en el establecimiento de salud para tratamiento.
Un agregado a nivel de establecimientos da una medida directa de la capacidad del sistema
de salud para tratar las emergencias obstétricas. Sin embargo, para obtener estimaciones
para la población total, se requiere una cobertura relativamente completa de todos los
establecimientos que ofrecen servicios obstétricos de emergencia.
Un segundo grupo de indicadores se relaciona con las características de
las defunciones fetales tardías y las defunciones infantiles. Por ejemplo:
La utilidad primaria de estos indicadores es ofrecer información sobre
las contribuciones relativas de las fallas de los distintos componentes del proceso de
provisión de servicios (o sea, atención prenatal, atención en el parto, atención al
recién nacido, atención infantil) a la mortalidad perinatal y, correspondientemente, a
los componentes que requieren ser reforzados.
Aunque, tanto los datos de los establecimientos, como los datos de las
encuestas podrían usarse teóricamente para medir estos indicadores, es cuestionable si
los informantes en las encuestas en muchos países en desarrollo pueden dar información
suficientemente precisa sobre edad o duración de la gestación en el momento de la
defunción y distinguir un nacido vivo de uno macerado. Si no, es necesario atenerse a los
datos de los establecimientos. Aún así, es necesario determinar las edades exactas en el
momento de la defunción. Puesto que la mayoría de los nacimientos todavía ocurre en los
hogares en los países en desarrollo y los pesos al nacer son difíciles de medir en la
casa, los datos a nivel de establecimiento no necesariamente dan la información necesaria
para determinar las fallas en los servivios de salud.
Un tercer grupo de indicadores consiste en lo que puede llamarse
indicadores de "conocimiento/cobertura". Incluye una serie de KAP típicos (por
ejemplo, proporción de adultos que puedan saber sobre las complicaciones del embarazo y
el nacimiento, porcentaje con conocimiento sobre la ubicación de servicios obstétricos
básicos, etc.) e indicadores de "cobertura" (por ejemplo, proporción de la
población residente a una hora de viaje de un establecimiento que ofrece atención
obstétrica esencial (EOC), proporción de mujeres atendidas al menos una vez durante el
embarazo por personal médico capacitado, etc.). Además, un indicador que vincula
directamente la oferta y la demanda de los servicios obstétricos ha sido sugerida como
especialmente útil: la necesidad satisfecha de atención obstétrica de emergencia. Este
indicador ha sido definido operacionalmente como la proporción de mujeres que se estima
han tenido complicaciones obstétricas directas que han sido vistas en un establecimiento
que pueda ofrecer atención obstétrica de emergencia durante un período de tiempo
especificado.
La mayoría de los indicadores pueden ser medidos con precisión sobre la
base de encuestas por muestreo convencionales. La medición del acceso a los
establecimientos que ofrecen atención obstétrica de emergencia mejora bastante cuando se
realizan Módulos de Disponibilidad de Servicios junto con DHS y/o Estudios de Análisis
de Situación, así como si se cuenta con Sistemas de Información Geográfica (GIS). La
medición relacionada con la demanda, aunque se interpreta sobre la base poblacional,
requiere datos a nivel de establecimiento sobre el número de complicaciones para los
numeradores. También existen algunas dudas sobre la validez de la supuesta norma de que
el 15% de todos los embarazos resultan complicados.
Soluciones emergentes a estos problemas de medición
Las mejoras pendientes a los registros vitales y el refinamiento continuo
del método de hermandad constituyen promesas importantes para la medición de la
mortalidad materna. Recientemente han sido propuestos los censos a nivel de pequeñas
áreas y pequeñas encuestas "tipo cobertura" para lograr estimaciones más
vigentes y desagregadas geográficamente que las proporcionadas ahora por el método de
hermandad. Estos esfuerzos tienden, sin embargo, a ser costosos.
Uno de los asuntos clave que está en discusión es si algunos indicadores
que ahora son medidos sobre la base de datos de establecimientos pueden ser medidos con
razonable precisión en las encuestas de hogares. Se requieren formas para obtener
información más precisa sobre edad/duración de la gestación en el momento de fallecer
y pesos al nacer en las encuestas de hogares. Las autopsias verbales en gran escala, tal
vez junto con encuestas de hogares grandes como la DHS, prometen, de algún modo, la
obtención de verdaderos datos a nivel poblacional sobre un número de indicadores, pero
aún deben ser probados en el contexto de la medición de resultados del embarazo seguro.
