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6. Estudios observacionales

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Objetivos            

Una vez  finalizado el estudio de la presente sesión, el estudiante será capaz de:

    • Identificar los distintos diseños observacionales de investigación epidemiológica, así como sus ventajas y desventajas.

    Desarrollar habilidades básicas para seleccionar y  aplicar diseños observacionales de investigación epidemiológica.

    Desarrollar  habilidades  para la lectura crítica y el uso de la información  de la     literatura epidemiológica.

      

Estudios ecológicos (de conglomerados)

Definición.-

La unidad de observación no son individuos, sino agrupaciones de los mismos (poblaciones o subconjuntos poblacionales, por ejemplo, un país o una región).

Las medidas utilizadas en los estudios ecológicos suelen ser indirectas (mortalidad global en la zona, consumo de un determinado producto, etc.), provenientes de fuentes secundarias, y como promedios de la población, la asociación factor-enfermedad suele estar muy atenuada. Usualmente no es posible controlar factores de confusión (falacia ecológica) o modificadores de efecto.

Ventajas y desventajas.-

Ventajas Desventajas
   
Relativamente fáciles de hacer No se dispone de información individual
Puede usar datos de fuentes secundarias No se puede evaluar factores de confusión
Bajo costo No se puede controlar por factores de confusión
Se realizan relativamente rápido No se puede establecer incidencia.
Útiles para establecer prevalencia de exposición al factor No se puede establecer relación causal
Usa medidas indirectas (mortalidad por asma y promedio de contaminación del aire) Poco útiles para enfermedades raras
  Poco útiles para enfermedades de corta evolución

 

Ejemplo.-

Wang y colaboradores, realizaron un estudio multinacional de conglomerados para estudiar la asociación entre exposición al DDT y cáncer.

En este estudio los autores recuperaron muestras de cerumen de 3 800 sujetos entre 35 y 54 años de edad de diferentes poblaciones (35 países) y determinaron las concentraciones promedio de exposición a DDT en las muestras de cerumen.

La concentración promedio de DDT fue utilizada para caracterizar la exposición promedio de cada país al DDT (factor, exposición, o variable independiente) y posteriormente correlacionar esta exposición promedio de DDT con la tasa de mortalidad por cáncer de los mismos países (resultado o variable dependiente).

 

Caso de estudio ecológico

Efectos a corto plazo de la contaminación atmosférica sobre la mortalidad: Resultados del  proyecto EMECAM en la ciudad de Pamplona, 1991-95.

Inés Aguinaga Ontoso, Francisco Guillén Grima, Pedro José Oviedo de Sola, Yugo Floristan Floristan, Sagrario Laborda Santesteban, Teresa Martínez Ramírez y  Miguel Angel Martínez González.

Rev Esp Salud Pública 1999; 73: 253-258 N.” 2 - Marzo-Abril 1999

Resumen:

Fundamento: evaluar el impacto a corto plazo de la contaminación atmosférica sobre la mortalidad diaria de la ciudad de Pamplona.

Método:  Estudio ecológico con una población de 212,000 habitantes. Se realiza análisis de datos de series temporales, mediante regresión lineal múltiple y regresión de Poisson, con la información de datos de mortalidad diaria, niveles de contaminación atmosférica para Partículas y SO2, parámetros meteorológicos de temperatura y humedad diarios y número de casos semanales de gripe, en los años 1991 a 1995.

Resultados: La media de muertes diarias por causas no externas es de 4,15 muertos con un rango de cero a 13 muertes. La ciudad de Pamplona tiene una temperatura media anual de 12,7 ºC (-2,3 ºC a 31, 6ºC) y una humedad relativa del 68.5%. En el modelo, la temperatura (con retardo de un día y retardo de 6 días temperatura al cuadrado) y la humedad (con retardo de un día) está relacionada con la mortalidad por todas las causas. Pero la mortalidad por causas no externas sólo se relaciona en el modelo con la temperatura (retardo un día, p:0.035) y cinco días con con temperatura al cuadrado (p:0.028).

Las estimaciones puntuales del riesgo relativo de partículas muestran que el máximo riesgo de morir se produce en las causas respiratorias con un riesgo relativo de 1.13. Sin embargo ninguna de estas asociaciones es estadísticamente significativa.

En el caso del dióxido de azufre, las estimaciones están muy próximas al valor nulo y ninguna de ellas es significativa.

Conclusiones: La Temperatura tiene efecto sobre la mortalidad por todas las causas tanto externas como no externas. No se ha podido demostrar una influencia de los niveles diarios de contaminación ambiental sobre la mortalidad diaria.

Palabras clave: mortalidad, contaminación atmosférica, series temporales, temperatura, humedad, SO2, humos, estudio ecológico.

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Estudios transversales (de prevalencia, cross-sectional, encuesta)

Definición.-

Describe las características de la aparición de un evento o de la exposición a factores de riesgo en relación con personas, lugares y tiempo. Indaga la presencia de los factores y la ocurrencia del evento una vez conformada la población en estudio,  sólo se hace una medición en el tiempo en cada sujeto de estudio. Se utiliza para establecer asociaciones estadísticas entre los factores y el evento en estudio. Las medidas que se pueden obtener son prevalencia del evento, proporción de población expuesta.

 

Ventajas y desventajas.-

Ventajas Desventajas
   
Eficientes, bajo costo Peligro de sesgo de selección
Requieren poco tiempo Difícil definir exposición
Se puede usar datos de fuentes secundarias Sobre representación de enfermos con larga sobrevida o mejor curso clínico
Fáciles de realizar No establece relación causa-efecto
Pocos problemas éticos  
Describen la situación Simultáneamente se mide exposición y efecto
Se puede estudiar varias exposiciones simultáneamente Relación temporal es difícil de establecer

 

Esquema.-

 

Ejemplo.-

Opinión de los médicos de atención primaria de Ourense sobre algunos aspectos de su prescripción farmacéutica

Gabriel J Díaz Grávalos, Gerardo Palmeiro Fernández, Eloína Núñez Masid e Inmaculada Casado Górriz

Rev Esp Salud Pública 2001; 75: 361-374 N.º 4 - Julio-Agosto 2001

RESUMEN

Fundamento: Conocer la opinión de los médicos de atención primaria de Ourense (España) con respecto a algunos aspectos de su prescripción como el conocimiento del precio de los fármacos, la prescripción inducida percibida, la relación con la industria farmacéutica y la opinión del médico sobre posibles medidas reductoras del gasto farmacéutico.

Métodos: En este estudio transversal descriptivo, se entrevistó mediante un cuestionario postal, previamente probado, a todos los médicos de atención primaria (MAP) de la provincia de Ourense (243). En él se recogían características demográficas de los facultativos, influencia del coste en la prescripción, estimación del precio de 15 fármacos de uso habitual y la opinión sobre diversos aspectos relacionados con la prescripción inducida, la industria farmacéutica y diversas estrategias para contener el gasto en farmacia. Para el análisis de los resultados se utilizaron pruebas de chi2 , t de Student y análisis de la varianza, así como el coeficiente de correlación de Spearman según cumpliera con un error alfa de 0,05.

Resultados. El nivel de participación de los encuestados fue del 42,8 % (104). La duración media diaria de la visita de los delegados farmacéuticos fue de 13,6 minutos, siendo las novedades el punto de mayor interés. Casi un 27% admitía participar en ensayos clínicos patrocinados por la industria. El 23% consideraba el precio una prioridad al prescribir. La prescripción inducida suponía el 39,7% del total. Los facultativos eligieron mayoritariamente el copago para reducir el gasto farmacéutico. En la estimación del precio el porcentaje de error global fue del 45,7%, subestimando los más caros y sobrestimando los más baratos.

Conclusiones. Existe un desconocimiento importante del precio de los fármacos entre los MAP. La mayor parte de los médicos no consideran que el precio del fármaco deba ser una prioridad al prescribir. Hay un porcentaje elevado de prescripción inducida percibida. Respecto al gasto farmacéutico, la mayor parte de los MAP considera las medidas económicas, en concreto el copago, como las más efectivas para su contención.

 

Caso de estudio transversal

Evaluación de la respuesta a la tuberculina en estudiantes del área de la salud

María Patricia Arbeláez M., María Clara Ocampo , Javier Montoya , Lina María Jaramillo , Paula María Giraldo, Andrés Maldonado , Erica Cano , Óscar Andrés Mejía  y Luis F. García

Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 8(4), 2000

Resumen.- Se realizó un estudio transversal con el fin de evaluar la respuesta a la tuberculina en estudiantes del área de la salud (medicina, odontología, enfermería y bacteriología) en comparación con estudiantes de otras áreas de la Universidad de Antioquia (Medellín, Colombia) en tres niveles, (inicial, intermedio y final) del programa académico. La muestra comprendió 490 estudiantes, 273 del área de la salud y 217 de las otras áreas; la selección se hizo de manera aleatoria con base en los listados del Departamento de Admisiones y Registros de la Universidad para el segundo semestre de 1998. Se determinó la presencia de cicatriz de vacunación BCG y factores de riesgo de tuberculosis. La tuberculina se evaluó 72 horas después de la aplicación intradérmica de 2 UT de PPD, RT-23. La respuesta a la tuberculina no mostró diferencias por nivel de estudios ni nivel socioeconómico; solo la presencia de cicatriz BCG estuvo significativamente asociada (P=0,007). Estos resultados indican que los estudiantes del área de la salud tienen un contacto reducido con pacientes con tuberculosis o sus muestras durante su formación, lo cual no descarta la tuberculosis como riesgo profesional para el personal de salud.

Puede leer el artículo completo aquí

 

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Estudios de casos y controles

Definición.-

Son diseños analíticos no experimentales. A dos grupos de sujetos, unos con la enfermedad -casos- y otros sin ella -controles-, se les indaga por el antecedente de exposición al factor en estudio.  La medida de asociación que se puede obtener es la razón de productos cruzados, también llamada razón de ventajas, razón de posibilidades, razón de momios u odds ratio.

 

Ventajas y desventajas.-

Ventajas Desventajas
   
Eficientes, bajo costo No se puede calcular incidencia
Requieren poco tiempo Peligro de sesgos
Puede usarse datos de registros existentes Inexactitud en los datos
Fáciles de realizar No establece relación causa-efecto
Pocos problemas éticos Sólo se puede analizar presencia o ausencia del evento
Se puede estudiar varias exposiciones simultáneamente Relación temporal difícil de establecer
Útil  para eventos poco frecuentes o con largo periodo de latencia No son útiles para exposiciones poco frecuente
Generalmente requiere pocos sujetos Difícil o imposible validar los datos
   

 

Esquema.-

 

Ejemplo.-

Principales factores de riesgo del bajo peso al nacer. Análisis multivariante

T. Soriano Llora, M. Juarranz Sanz, J. Valero de Bernabé, D. Martínez Hernández, M. Calle Purón, V. Domínguez Rojas

Revista de la SEMG Nº 53, Abril 2003, pág 263-270

Resumen

Introducción: El bajo peso al nacer (BPN) es uno de los principales predictores de morbimortalidad infantil. Entre los factores de riesgo conocidos podríamos destacar: los socioeconómicos, los riesgos médicos antes o durante la gestación, y los estilos de vida. No obstante, el conocimiento de estos factores y la intervención sobre ellos, no ha sido suficiente para disminuir su incidencia.

Población y métodos: Se realizó un estudio de caso-control para intentar determinar qué factores influyen en el nacimiento del BPN en nuestra población. Este incluye un total de 500 recién nacidos, 250 casos y 250 controles, a cuyas madres se entrevistó personalmente durante su ingreso en los Hospitales Santa Cristina y Hospital General Gregorio Marañón. El periodo de estudio incluyó desde Junio de 1998 hasta Marzo de 1999. Se realizó análisis epidemiológico y estadístico mediante Regresión Logística Múltiple.

Resultados: Se comportaron como factores de riesgo: los partos previos con BPN (OR = 4,2, IC 2- 8,9), el estado civil "no casada" (OR = 1,7, IC 1,1-2,7), el hábito tabáquico (OR = 1,6, IC 1,1-2,4) y el peso materno pregestacional inferior a 50 Kg (OR= 1,7, IC 1,03-2,7).

Como factores de protección: no existencia de antecedentes BPN materno (OR = 0,2, IC 0,1-0,3), ganancia ponderal (OR= 0,9, IC 0,8- 0,9) y la paridad (OR= 0,8, IC 0,6- 0,97).

Conclusiones: Sugerimos las siguientes recomendaciones a nuestra población: Ganancia ponderal gestacional mayor o igual a 10 Kg, abandono del hábito tabáquico, extremando las medidas anteriores si existen antecedentes de BPN, tanto materno como en partos previos.

Palabras clave: Bajo peso al nacer, complicaciones embarazo, tabaco, ganancia ponderal.

 

Caso de estudio casos y controles

Relación del tipo de lactancia materna con el riesgo de asma bronquial

 Reina Virginia Gavidia de Pascuzzo, Carmine Pascuzzo Lima, Héctor José Parra Sánchez, Mary Am Carmona, Alirio Castellanos, Ajakaida Renaud y Rafael Agüero Peña

Resumen:

Objetivo: Reconocer la relación entre el tipo de lactancia materna y el riesgo de asma bronquial.

Métodos: Estudio de casos y controles. Los casos (asmáticos, n= 31) y controles (no asmáticos, n=79) se seleccionaron de una muestra no probabilística de tipo accidental. El análisis se realizó por regresión múltiple. Ambiente: Dos comunidades de los Estados Lara y Yaracuy, entre 1998 y 1999.

Resultados: La lactancia materna complementaria, así como la suplementaria se asociaron a mayor riesgo de presentar el diagnóstico de asma bronquial (razones de posibilidades iguales a 4,5 y 17,8, respectivamente).

Conclusiones: La lactancia materna exclusiva parece asociarse a protección contra el asma bronquial, por lo que debe ser promovida en las comunidades.

Palabras clave: Asma, lactancia materna.

Puede leer el artículo completo aquí

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Estudios de cohortes

Definición.-

Tienen por objetivo contrastar hipótesis en relación con las causas de la enfermedad. El grupo de personas que va a ser estudiado (cohorte) se define en términos de sus características manifiestas previas a la aparición de la enfermedad en estudio. Este grupo es observado durante un periodo de tiempo para determinar y comparar la frecuencia de la enfermedad en estudio. Las medidas que se pueden obtener son incidencia o riesgo, densidad de incidencia, razón de riesgos (también llamado riesgo relativo).

 

Ventajas y desventajas.-

Ventajas Desventajas
Permite medición directa de la incidencia de una enfermedad y los expuestos y no expuestos

Es poco útil en la evaluación de una enfermedad infrecuente, a menos que se use una muestra muy grande.

Puede demostrar relación temporal entre la exposición y la enfermedad

Si es prospectivo es costoso en tiempo y dinero.

Puede determinar varios efectos de una única exposición

Si es retrospectivo requiere la disponibilidad de los registros existentes

Apropiado para el estudio de exposición infrecuente La validez de los resultados puede ser afectada por pérdida en el seguimiento
Si es prospectivo minimiza el sesgo en la calificación de exposición

Los cambios de la exposición en el tiempo y los criterios de diagnóstico pueden afectar a la clasificación de los individuos

Relativamente libre de sesgos

Se puede introducir sesgos de información, si la identificación de la enfermedad puede estar influenciada por el conocimiento del estado de exposición del sujeto

El análisis estadístico es complejo cuando el seguimiento es largo Durante mucho tiempo no se dispone de resultados

 

Esquema de un estudio de cohortes prospectivo.-

Presente                                                             Futuro

 

Ejemplo:

Importancia del tabaco light y los hábitos de inhalación sobre los riesgos de infarto de miocardio y todas las causas de mortalidad: Seguimiento de 22 años de 12.149 hombres y mujeres participantes en el estudio del corazón en la ciudad de Copenhague

Fuente: Prescott, E.; Scharling, H.; Osler, M; Schnohr, P. Journal of Epidemiology and Community Health, 56(9): 702-706, 2002.

Objetivo: Determinar el riesgo de infarto de miocardio y de todas las causas de mortalidad asociadas a los hábitos de inhalación y al tabaco light en mujeres y hombres.

Método: Se eligió una muestra de la población general de 6.505 mujeres y 5.644 hombres en 1976 para el Estudio del Corazón de la ciudad de Copenhague. Se siguió la muestra hasta 1998, mediante un estudio de cohortes prospectivo, para conocer la mortalidad debida al infarto y al resto de causas, a través del estudio de diversos registros.

Resultados: Durante los años de seguimiento, 476 mujeres y 872 hombres tuvieron un infarto de miocardio y murieron 2.305 mujeres y 2.883 hombres. Tanto para el infarto como para todas las causas de mortalidad, hubo una relación dosis-respuesta con el tabaco, inhalado o no y controlando los principales factores de riesgo cardiovasculares.

Entre los inhaladores de humo, hubo aumento significativo del riesgo para las mujeres, incluso con un consumo de 3 a 5 gramos por día, siendo un riesgo relativo de infarto de 2,14 y riesgo relativo para todas las causas de muerte de 1,86. Para los hombres, el aumento del riesgo se dio con un consumo de 6 a 9 gramos por día, siendo el riesgo relativo de infarto de 2,10 y el riesgo relativo para todas las causes de muerte de 1,76. Los riesgos también se incrementaron entre aquellos que no inhalaban el humo, pero sólo en los hombres el aumento fue significativo para todas las causas de muerte.

Después de ajustar por cantidad de tabaco fumada e inhalación, los fumadores de cigarrillos tenían mayor riesgo para todas las causas de mortalidad, pero no para infarto de miocardio. El riesgo relativo asociado con el tabaco era significativamente mayor en mujeres que en hombres, tanto para infarto como para todas las causas de mortalidad.

Conclusiones: No inhalar el humo o fumar una pequeña cantidad de tabaco, como 3-5 gramos por día, tienen un aumento significativo del riesgo de desarrollar un infarto de miocardio y de cualquier otra causa de mortalidad, siendo el riesgo relativo mayor para las mujeres que para los hombres. Se destaca el hallazgo de que, incluso el consumo de una muy pequeña cantidad de tabaco, tiene efectos perniciosos para la salud.

 

Caso de estudio cohortes

Evaluación de la efectividad de una nueva vacuna contra la leptospirosis humana en grupos en riesgo

Raydel Martínez Sánchez, Alberto Pérez Sierra, Morelia Baró Suárez, Ángel Manuel Álvarez, Jorge Menéndez Hernández, Manuel Díaz González, Raúl Cruz de la Paz, Gisela de los Reyes, Betsy Montoya Batista, Gustavo Sierra González, Marlen Armesto del Río, Alfredo Saltarén Cobas y Osvaldo Sabournin Ramos

Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 8(6), 2000

Resumen

Se realizó un estudio de cohorte prospectivo cuasi experimental que incluyó a los grupos en riesgo de enfermar de leptospirosis en la provincia de Holguín para evaluar la efectividad de la vacuna contra la leptospirosis humana.

Se incluyeron 118 018 personas de 15 a 65 años que presentaban un riesgo permanente o temporal de contraer la enfermedad; de estas, 101 137 fueron inmunizadas con dos dosis de 0,5 mL por vía intramuscular profunda en el músculo deltoides del brazo no dominante, con un intervalo de 6 semanas, constituyendo la cohorte de vacunados, mientras que 16 881 personas no inmunizadas pasaron a integrar la cohorte de no vacunados. A los 21 días de aplicada la segunda dosis, el universo de estudio (previamente censado en un registro de modelo) fue seguido por el sistema local de vigilancia epidemiológica con el objetivo de detectar la enfermedad. El criterio de caso sospechoso y confirmado se conservó durante todo el período de estudio. En el presente trabajo se exponen los resultados al año de haber comenzado el período de vigilancia epidemiológica. La efectividad calculada fue de 97%. Se estima que se logró prevenir 8 de cada 10 casos que se hubieran presentado en esta provincia de no haberse realizado la vacunación. También se midió la reactogenicidad de la vacuna en una submuestra de 1 500 voluntarios de 15 a 65 años de edad. La sintomatología observada fue baja, siendo el dolor ligero en el sitio de la inyección el síntoma más referido (25%). Los resultados del estudio aportan elementos que prueban la utilidad de la nueva vacuna para la prevención de la leptospirosis en personas expuestas al riesgo, por lo que en este grupo se recomienda su aplicación.

Puede leer el artículo completo aquí

 

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Lecturas recomendadas

Borja-Aburto V. Estudios ecológicos. Salud Pública de México / vol.42, no.6, noviembre-diciembre de 2000. (.pdf 297 kb)

Hernández-Avila, M., Garrido-Latorre, F., López-Moreno, S. Diseño de estudios epidemiológicos. Salud Pública de México / vol.42, no.2, marzo-abril de 2000. (.pdf 68 kb)

Escuela de Medicina de la Pontificia Universidad de Chile. Epicentro. Estudios de cohortes. http://escuela.med.puc.cl/Recursos/recepidem/epiAnal3.htm

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Actividad de autoevaluación:

Actividad 1.- Responda las preguntas que encontrará haciendo clic aquí

 

 


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