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Objetivos |
Ecológicos
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Transversales |
Casos y controles
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Cohortes
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Lecturas
| Actividades
6.
Estudios
observacionales
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Objetivos
Una vez finalizado el estudio de la presente sesión,
el estudiante será capaz de:
• Identificar los distintos diseños observacionales de investigación
epidemiológica, así como sus ventajas y desventajas.
•
Desarrollar habilidades básicas para seleccionar y aplicar diseños
observacionales de investigación
epidemiológica.
•
Desarrollar habilidades para la lectura crítica y el
uso de la información de la literatura epidemiológica.
Estudios ecológicos (de conglomerados)
Definición.-
La unidad de observación no son individuos, sino agrupaciones
de los mismos (poblaciones o subconjuntos poblacionales, por
ejemplo, un país o una región).
Las medidas utilizadas en los estudios ecológicos suelen ser
indirectas (mortalidad global en la zona, consumo de un
determinado producto, etc.), provenientes de fuentes secundarias,
y como promedios de la población, la asociación factor-enfermedad
suele estar muy atenuada. Usualmente no es posible controlar
factores de confusión (falacia ecológica) o modificadores de
efecto.
Ventajas y desventajas.-
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Ventajas |
Desventajas |
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Relativamente fáciles de hacer |
No se dispone de información individual |
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Puede usar datos de fuentes secundarias |
No se puede evaluar factores de confusión |
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Bajo costo |
No se puede controlar por factores de confusión |
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Se realizan relativamente rápido |
No se puede establecer
incidencia. |
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Útiles para establecer
prevalencia de
exposición al factor |
No se puede establecer relación
causal |
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Usa medidas indirectas (mortalidad por asma y
promedio de contaminación del aire) |
Poco útiles para enfermedades raras |
| |
Poco útiles para enfermedades de corta
evolución |
Ejemplo.-
Wang y colaboradores, realizaron un estudio multinacional de
conglomerados para estudiar la asociación entre exposición al DDT
y cáncer.
En este estudio los autores recuperaron muestras de cerumen de
3 800 sujetos entre 35 y 54 años de edad de diferentes poblaciones
(35 países) y determinaron las concentraciones promedio de
exposición a DDT en las muestras de cerumen.
La concentración promedio de DDT fue utilizada para
caracterizar la exposición promedio de cada país al DDT (factor,
exposición, o
variable independiente) y
posteriormente correlacionar esta exposición promedio de DDT con
la tasa de mortalidad por cáncer de los mismos países (resultado o
variable
dependiente).
Caso de estudio ecológico
Efectos a corto plazo de la contaminación atmosférica sobre
la mortalidad: Resultados del proyecto EMECAM en la ciudad
de Pamplona, 1991-95.
Inés Aguinaga Ontoso, Francisco Guillén Grima, Pedro José
Oviedo de Sola, Yugo Floristan Floristan, Sagrario Laborda
Santesteban, Teresa Martínez Ramírez y Miguel Angel Martínez
González.
Rev Esp Salud Pública 1999; 73: 253-258 N.” 2 -
Marzo-Abril 1999
Resumen:
Fundamento: evaluar el impacto a corto plazo de la
contaminación atmosférica sobre la mortalidad diaria de la ciudad
de Pamplona.
Método: Estudio ecológico con una población de
212,000 habitantes. Se realiza análisis de datos de series
temporales, mediante regresión lineal múltiple y regresión de
Poisson, con la información de datos de mortalidad diaria, niveles
de contaminación atmosférica para Partículas y SO2,
parámetros meteorológicos de temperatura y humedad diarios y
número de casos semanales de gripe, en los años 1991 a 1995.
Resultados: La media de muertes diarias por causas no
externas es de 4,15 muertos con un rango de cero a 13 muertes. La
ciudad de Pamplona tiene una temperatura media anual de 12,7 ºC
(-2,3 ºC a 31, 6ºC) y una humedad relativa del 68.5%. En el modelo,
la temperatura (con retardo de un día y retardo de 6 días
temperatura al cuadrado) y la humedad (con retardo de un día) está
relacionada con la mortalidad por todas las causas. Pero la
mortalidad por causas no externas sólo se relaciona en el modelo
con la temperatura (retardo un día, p:0.035) y cinco días con con
temperatura al cuadrado (p:0.028).
Las estimaciones puntuales del riesgo relativo de partículas
muestran que el máximo riesgo de morir se produce en las causas
respiratorias con un riesgo relativo de 1.13. Sin embargo ninguna
de estas asociaciones es estadísticamente significativa.
En el caso del dióxido de azufre, las estimaciones están muy
próximas al valor nulo y ninguna de ellas es significativa.
Conclusiones: La Temperatura tiene efecto sobre la
mortalidad por todas las causas tanto externas como no externas.
No se ha podido demostrar una influencia de los niveles diarios de
contaminación ambiental sobre la mortalidad diaria.
Palabras clave: mortalidad, contaminación atmosférica,
series temporales, temperatura, humedad, SO2, humos,
estudio ecológico.
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Inicio
Estudios transversales (de prevalencia, cross-sectional,
encuesta)
Definición.-
Describe las características de la aparición de un evento o de
la exposición a factores de riesgo en relación con personas,
lugares y tiempo. Indaga la presencia de los factores y la
ocurrencia del evento una vez conformada la población en estudio,
sólo se hace una medición en el tiempo en cada sujeto de estudio.
Se utiliza para establecer asociaciones estadísticas entre los
factores y el evento en estudio. Las medidas que se pueden obtener
son prevalencia del evento, proporción de población expuesta.
Ventajas y desventajas.-
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Ventajas |
Desventajas |
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Eficientes, bajo costo |
Peligro de sesgo de selección |
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Requieren poco tiempo |
Difícil definir exposición |
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Se puede usar datos de fuentes secundarias |
Sobre representación de enfermos con larga
sobrevida o mejor curso clínico |
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Fáciles de realizar |
No establece relación causa-efecto |
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Pocos problemas éticos |
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Describen la situación |
Simultáneamente se mide exposición y efecto |
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Se puede estudiar varias exposiciones
simultáneamente |
Relación temporal es difícil de establecer |
Esquema.-
Ejemplo.-
Opinión de
los médicos de atención primaria de Ourense sobre algunos
aspectos de su prescripción farmacéutica
Gabriel J
Díaz Grávalos, Gerardo Palmeiro Fernández, Eloína Núñez
Masid e Inmaculada Casado Górriz
Rev Esp
Salud Pública 2001; 75: 361-374 N.º 4 - Julio-Agosto 2001
RESUMEN
Fundamento:
Conocer la opinión de los médicos de atención primaria de
Ourense (España) con respecto a algunos aspectos de su
prescripción como el conocimiento del precio de los fármacos, la
prescripción inducida percibida, la relación con la industria
farmacéutica y la opinión del médico sobre posibles medidas
reductoras del gasto farmacéutico.
Métodos:
En este estudio transversal descriptivo, se entrevistó mediante
un cuestionario postal, previamente probado, a todos los médicos
de atención primaria (MAP) de la provincia de Ourense (243). En
él se recogían características demográficas de los facultativos,
influencia del coste en la prescripción, estimación del precio
de 15 fármacos de uso habitual y la opinión sobre diversos
aspectos relacionados con la prescripción inducida, la industria
farmacéutica y diversas estrategias para contener el gasto en
farmacia. Para el análisis de los resultados se utilizaron
pruebas de chi2 , t de Student y análisis de la
varianza, así como el coeficiente de correlación de Spearman
según cumpliera con un error alfa de 0,05.
Resultados.
El nivel de participación de los encuestados fue del 42,8 %
(104). La duración media diaria de la visita de los delegados
farmacéuticos fue de 13,6 minutos, siendo las novedades el punto
de mayor interés. Casi un 27% admitía participar en ensayos
clínicos patrocinados por la industria. El 23% consideraba el
precio una prioridad al prescribir. La prescripción inducida
suponía el 39,7% del total. Los facultativos eligieron
mayoritariamente el copago para reducir el gasto farmacéutico.
En la estimación del precio el porcentaje de error global fue
del 45,7%, subestimando los más caros y sobrestimando los más
baratos.
Conclusiones.
Existe un desconocimiento importante del precio de los fármacos
entre los MAP. La mayor parte de los médicos no consideran que
el precio del fármaco deba ser una prioridad al prescribir. Hay
un porcentaje elevado de prescripción inducida percibida.
Respecto al gasto farmacéutico, la mayor parte de los MAP
considera las medidas económicas, en concreto el copago, como
las más efectivas para su contención.
Caso de estudio transversal
Evaluación de la respuesta a la tuberculina en estudiantes
del área de la salud
María Patricia Arbeláez M., María Clara
Ocampo , Javier Montoya , Lina María Jaramillo , Paula María
Giraldo, Andrés Maldonado , Erica Cano , Óscar Andrés Mejía
y Luis F. García
Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health
8(4), 2000
Resumen.- Se realizó un estudio transversal con el fin de evaluar la
respuesta a la tuberculina en estudiantes del área de la salud (medicina,
odontología, enfermería y bacteriología) en comparación con
estudiantes de otras áreas de la Universidad de Antioquia (Medellín,
Colombia) en tres niveles, (inicial, intermedio y final) del
programa académico. La muestra comprendió 490 estudiantes, 273 del
área de la salud y 217 de las otras áreas; la selección se hizo de
manera aleatoria con base en los listados del Departamento de
Admisiones y Registros de la Universidad para el segundo semestre
de 1998. Se determinó la presencia de cicatriz de vacunación BCG y
factores de riesgo de tuberculosis. La tuberculina se evaluó 72
horas después de la aplicación intradérmica de 2 UT de PPD, RT-23.
La respuesta a la tuberculina no mostró diferencias por nivel de
estudios ni nivel socioeconómico; solo la presencia de cicatriz
BCG estuvo significativamente asociada (P=0,007). Estos resultados
indican que los estudiantes del área de la salud tienen un
contacto reducido con pacientes con tuberculosis o sus muestras
durante su formación, lo cual no descarta la tuberculosis como
riesgo profesional para el personal de salud.
Puede
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Inicio
Estudios de casos
y controles
Definición.-
Son diseños analíticos no experimentales. A dos grupos de
sujetos, unos con la enfermedad -casos- y otros sin ella -controles-,
se les indaga por el antecedente de exposición al factor en
estudio. La medida de asociación que se puede obtener es la
razón de productos cruzados, también llamada razón de ventajas,
razón de posibilidades, razón de momios u odds ratio.
Ventajas y desventajas.-
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Ventajas |
Desventajas |
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Eficientes, bajo costo |
No se puede calcular incidencia |
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Requieren poco tiempo |
Peligro de sesgos |
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Puede usarse datos de registros existentes |
Inexactitud en los datos |
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Fáciles de realizar |
No establece relación causa-efecto |
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Pocos problemas éticos |
Sólo se puede analizar presencia o ausencia del
evento |
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Se puede estudiar varias exposiciones
simultáneamente |
Relación temporal difícil de establecer |
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Útil para eventos poco frecuentes o con
largo periodo de latencia |
No son útiles para exposiciones poco frecuente |
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Generalmente requiere pocos sujetos |
Difícil o imposible validar los datos |
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Esquema.-
Ejemplo.-
Principales factores de riesgo del bajo peso al nacer.
Análisis multivariante
T. Soriano Llora, M. Juarranz Sanz, J. Valero de Bernabé, D.
Martínez Hernández, M. Calle Purón, V. Domínguez Rojas
Revista de la SEMG Nº 53, Abril 2003, pág 263-270
Resumen
Introducción: El bajo peso al
nacer (BPN) es uno de los principales predictores de morbimortalidad
infantil. Entre los factores de riesgo conocidos podríamos
destacar: los socioeconómicos, los riesgos médicos antes o durante la gestación, y los estilos de vida. No
obstante, el conocimiento de estos factores y la intervención
sobre ellos, no ha sido suficiente para disminuir su
incidencia.
Población y métodos: Se realizó un estudio
de caso-control para intentar determinar qué
factores influyen en el nacimiento del BPN en nuestra población.
Este incluye un total de 500 recién nacidos, 250
casos y 250 controles, a cuyas madres se entrevistó
personalmente durante su ingreso en los Hospitales Santa
Cristina y Hospital General Gregorio Marañón. El periodo de
estudio incluyó desde Junio de 1998 hasta Marzo de 1999. Se realizó análisis epidemiológico y estadístico mediante Regresión Logística Múltiple.
Resultados: Se comportaron como
factores de riesgo: los partos previos con BPN (OR = 4,2, IC 2-
8,9), el estado civil "no casada" (OR = 1,7, IC 1,1-2,7),
el hábito tabáquico (OR = 1,6, IC 1,1-2,4) y el peso
materno pregestacional inferior a 50 Kg (OR= 1,7, IC
1,03-2,7).
Como factores de protección: no existencia de
antecedentes BPN materno (OR = 0,2, IC 0,1-0,3), ganancia ponderal (OR= 0,9, IC 0,8- 0,9) y la paridad
(OR= 0,8, IC 0,6- 0,97).
Conclusiones: Sugerimos las
siguientes recomendaciones a nuestra población: Ganancia ponderal
gestacional mayor o igual a 10 Kg, abandono del hábito
tabáquico, extremando las medidas anteriores si existen
antecedentes de BPN, tanto materno como en partos previos.
Palabras clave: Bajo peso al nacer,
complicaciones embarazo, tabaco, ganancia ponderal.
Caso de estudio casos y controles
Relación del tipo de lactancia materna con el riesgo de asma
bronquial
Reina Virginia Gavidia de Pascuzzo, Carmine Pascuzzo
Lima, Héctor José Parra Sánchez, Mary Am Carmona, Alirio
Castellanos, Ajakaida Renaud y Rafael Agüero Peña
Resumen:
Objetivo: Reconocer la relación entre el tipo de
lactancia materna y el riesgo de asma bronquial.
Métodos: Estudio de casos y controles. Los casos (asmáticos,
n= 31) y controles (no asmáticos, n=79) se seleccionaron de una
muestra no probabilística de tipo accidental. El análisis se
realizó por regresión múltiple. Ambiente: Dos comunidades de los
Estados Lara y Yaracuy, entre 1998 y 1999.
Resultados: La lactancia materna complementaria, así
como la suplementaria se asociaron a mayor riesgo de presentar el
diagnóstico de asma bronquial (razones de posibilidades iguales a
4,5 y 17,8, respectivamente).
Conclusiones: La lactancia materna exclusiva parece
asociarse a protección contra el asma bronquial, por lo que debe
ser promovida en las comunidades.
Palabras clave: Asma, lactancia materna.
Puede
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Inicio
Estudios de
cohortes
Definición.-
Tienen por objetivo contrastar
hipótesis en relación con las
causas de la enfermedad. El grupo de personas que va a ser
estudiado (cohorte) se define en términos de sus características
manifiestas previas a la aparición de la enfermedad en estudio.
Este grupo es observado durante un periodo de tiempo para
determinar y comparar la frecuencia de la enfermedad en estudio.
Las medidas que se pueden obtener son
incidencia o riesgo,
densidad de incidencia,
razón de riesgos (también llamado riesgo
relativo).
Ventajas y desventajas.-
|
Ventajas |
Desventajas |
|
Permite
medición directa de la incidencia de una enfermedad y los
expuestos y no expuestos |
Es poco
útil en la evaluación de una enfermedad infrecuente, a menos
que se use una muestra muy grande. |
|
Puede
demostrar relación temporal entre la
exposición y la
enfermedad |
Si es
prospectivo es costoso en tiempo y dinero. |
|
Puede
determinar varios efectos de una única exposición |
Si es
retrospectivo requiere la disponibilidad de los registros
existentes |
|
Apropiado para el estudio de exposición infrecuente |
La
validez de los resultados puede ser afectada por pérdida en el
seguimiento |
|
Si es
prospectivo minimiza el sesgo en la calificación de exposición |
Los
cambios de la exposición en el tiempo y los criterios de
diagnóstico pueden afectar a la clasificación de los
individuos |
|
Relativamente libre de
sesgos |
Se puede introducir sesgos de información, si
la identificación de la enfermedad puede estar influenciada
por el conocimiento del estado de
exposición del sujeto |
|
El análisis estadístico es complejo cuando el
seguimiento es largo |
Durante
mucho tiempo no se dispone de resultados |
Esquema de un estudio de cohortes prospectivo.-
Presente
Futuro
Ejemplo:
Importancia del tabaco light y los hábitos de inhalación
sobre los riesgos de infarto de miocardio y todas las causas de
mortalidad: Seguimiento de 22 años de 12.149 hombres y mujeres
participantes en el estudio del corazón en la ciudad de
Copenhague
Fuente: Prescott, E.; Scharling, H.; Osler, M; Schnohr, P.
Journal of Epidemiology and Community Health, 56(9): 702-706,
2002.
Objetivo: Determinar el riesgo de infarto de miocardio y
de todas las causas de mortalidad asociadas a los hábitos de
inhalación y al tabaco light en mujeres y hombres.
Método: Se eligió una muestra de la población general de
6.505 mujeres y 5.644 hombres en 1976 para el Estudio del
Corazón de la ciudad de Copenhague. Se siguió la muestra hasta
1998, mediante un estudio de cohortes prospectivo, para conocer
la mortalidad debida al infarto y al resto de causas, a través
del estudio de diversos registros.
Resultados: Durante los años de seguimiento, 476 mujeres
y 872 hombres tuvieron un infarto de miocardio y murieron 2.305
mujeres y 2.883 hombres. Tanto para el infarto como para todas
las causas de mortalidad, hubo una relación dosis-respuesta con
el tabaco, inhalado o no y controlando los principales factores
de riesgo cardiovasculares.
Entre los inhaladores de humo, hubo aumento significativo del
riesgo para las mujeres, incluso con un consumo de 3 a 5 gramos
por día, siendo un riesgo relativo de infarto de 2,14 y riesgo
relativo para todas las causas de muerte de 1,86. Para los
hombres, el aumento del riesgo se dio con un consumo de 6 a 9
gramos por día, siendo el riesgo relativo de infarto de 2,10 y
el riesgo relativo para todas las causes de muerte de 1,76. Los
riesgos también se incrementaron entre aquellos que no inhalaban
el humo, pero sólo en los hombres el aumento fue significativo
para todas las causas de muerte.
Después de ajustar por cantidad de tabaco fumada e inhalación,
los fumadores de cigarrillos tenían mayor riesgo para todas las
causas de mortalidad, pero no para infarto de miocardio. El
riesgo relativo asociado con el tabaco era significativamente
mayor en mujeres que en hombres, tanto para infarto como para
todas las causas de mortalidad.
Conclusiones: No inhalar el humo o fumar una pequeña
cantidad de tabaco, como 3-5 gramos por día, tienen un aumento
significativo del riesgo de desarrollar un infarto de miocardio
y de cualquier otra causa de mortalidad, siendo el riesgo
relativo mayor para las mujeres que para los hombres. Se destaca
el hallazgo de que, incluso el consumo de una muy pequeña
cantidad de tabaco, tiene efectos perniciosos para la salud.
Caso de estudio cohortes
Evaluación de la efectividad de una nueva vacuna contra la
leptospirosis humana en grupos en riesgo
Raydel Martínez Sánchez, Alberto Pérez Sierra, Morelia Baró
Suárez, Ángel Manuel Álvarez, Jorge Menéndez Hernández, Manuel
Díaz González, Raúl Cruz de la Paz, Gisela de los Reyes, Betsy
Montoya Batista, Gustavo Sierra González, Marlen Armesto del Río,
Alfredo Saltarén Cobas y Osvaldo Sabournin Ramos
Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health
8(6), 2000
Resumen
Se realizó un estudio de cohorte prospectivo cuasi experimental
que incluyó a los grupos en riesgo de enfermar de leptospirosis
en la provincia de Holguín para evaluar la efectividad de la
vacuna contra la leptospirosis humana.
Se incluyeron 118 018 personas de 15 a 65 años que presentaban
un riesgo permanente o temporal de contraer la enfermedad; de
estas, 101 137 fueron inmunizadas con dos dosis de 0,5 mL por
vía intramuscular profunda en el músculo deltoides del brazo no
dominante, con un intervalo de 6 semanas, constituyendo la
cohorte de vacunados, mientras que 16 881 personas no
inmunizadas pasaron a integrar la cohorte de no vacunados. A los
21 días de aplicada la segunda dosis, el universo de estudio (previamente
censado en un registro de modelo) fue seguido por el sistema
local de vigilancia epidemiológica con el objetivo de detectar
la enfermedad. El criterio de caso sospechoso y confirmado se
conservó durante todo el período de estudio. En el presente
trabajo se exponen los resultados al año de haber comenzado el
período de vigilancia epidemiológica. La efectividad calculada
fue de 97%. Se estima que se logró prevenir 8 de cada 10 casos
que se hubieran presentado en esta provincia de no haberse
realizado la vacunación. También se midió la reactogenicidad de
la vacuna en una submuestra de 1 500 voluntarios de 15 a 65 años
de edad. La sintomatología observada fue baja, siendo el dolor
ligero en el sitio de la inyección el síntoma más referido
(25%). Los resultados del estudio aportan elementos que prueban
la utilidad de la nueva vacuna para la prevención de la
leptospirosis en personas expuestas al riesgo, por lo que en
este grupo se recomienda su aplicación.
Puede
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aquí
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Lecturas
recomendadas
Borja-Aburto V. Estudios ecológicos. Salud Pública de México /
vol.42, no.6, noviembre-diciembre de 2000.
(.pdf 297 kb)
Hernández-Avila, M., Garrido-Latorre, F., López-Moreno, S.
Diseño de estudios epidemiológicos. Salud Pública de México /
vol.42, no.2, marzo-abril de 2000.
(.pdf 68 kb)
Escuela de Medicina de la Pontificia Universidad de Chile.
Epicentro. Estudios de cohortes.
http://escuela.med.puc.cl/Recursos/recepidem/epiAnal3.htm
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