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Introducción
del implante anticonceptivo en Tailandia: Su costo y efecto
en el uso de métodos anticonceptivos
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Por
Barbara Janowitz, Kanchana Kanchanasinith, Nanta Auamkul, Pornsinee
Amornwichet, Kusol Soonthorndhada y Robert Hanenberg
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| Barbara
Janowitz es la directora de la División de Investigación sobre
Provisión de Servicios (Service Delivery Research División)
de Family Health International (FHI), con sede en Research Triangle
Park, N.C. Kanchana Kanchanasinith es directora del Centro Regional
de Promoción de la Salud (Regional Health Promotion Center),
de la Región I de Bankok, Tailandia. Nanta Auamkul es especialista
de alto nivel sobre salud pública en la Oficina del Secretario
Permanente del Ministerio de Salud Pública de Bagkok. Pornsinee
Amornwichet es el jefe de la Sección de Investigación y Evaluación
(Research and Evaluation Section) en la División de Salud
Familiar del Ministerio de Salud Pública, Kusol Soonthorndhada
es profesor adjunto del Instituto de Población e Investigación
Social (Institute for Population and Social Research) de
la Universidad de Mahidol en Bangkok. Robert Hanenberg es un investigador
clínico de FHI. FHI proporcionó apoyo parcial al trabajo descrito
en este artículo, con fondos de la Agencia de EUA para el Desarrollo
Internacional (USAID). Las opiniones expresadas no necesariamente
reflejan las del organismo financiador. |
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Un
proyecto piloto para estudiar las consecuencias de proporcionar
implantes hormonales anticonceptivos, dentro del Programa Nacional
de Planificación Familiar de Tailandia, comparó 11 hospitales
en los que las enfermeras habían sido capacitadas para poner
el implante, con otros 11 que formaban parte del grupo testigo.
En los primeros, las enfermeras proporcionaron implantes a un
promedio de 38 aceptantes del método por mes, por hospital,
durante los seis meses siguientes a su capacitación, comparado
con el promedio, por hospital, de sólo ocho aceptantes por mes
en los hospitales testigos. Sin embargo las entrevistas con
550 aceptantes del implante indican que el 96% hubieran aceptado
otro método moderno de no haber estado este a su disposición.
Por otra parte en la mayoría de los casos el costo de protección
contra el embarazo por pareja, por año, es más alto con el implante
que con el DIU o los métodos hormonales inyectables. Por ejemplo,
el costo de tres años de protección para una pareja es aproximadamente
US$9.40 en el caso del implante, comparado con unos $5.00 por
los anticonceptivos inyectables, y alrededor de $1.40 por el
DIU. Por lo anterior, la introducción del implante, o la ampliación
considerable de su uso en Tailandia costará más que extender
el uso del DIU o de los anticonceptivos inyectables. Aunque
el implante puede convertirse en un método importante en Tailandia,
el programa nacional tendrá que elegir entre gastar una porción
creciente de sus recursos en el mismo, cobrar más a los usuarios,
o racionar su uso por medios administrativos. (International
Family Planning Perspectives, 20:131-136, 1994)
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| Uno
de los principios aceptados por muchos programas de planificación
familiar es que añadir nuevos métodos eleva el uso de los anticonceptivos.
Tailandia ha introducido muchos de los nuevos métodos de planificación
familiar (y formas innovadoras de proporcionarlos), con objeto
de aumentar dicho uso. Normalmente los métodos han sido introducidos
a nivel nacional después de llevar a cabo un proyecto piloto con
un grupo pequeño de población. |
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Este
artículo describe un programa piloto que se refiere principalmente
a los pormenores prácticos de la introducción en Tailandia del
implante anticonceptivo subdermal conocido por el nombre de
Norplant®, como la capacidad de las enfermeras para poner el
implante y los índices de infección e irregularidades en la
menstruación a que dio lugar. El Programa Nacional de Planificación
de Tailandia también estaba interesado en dos importantes temas
normativos: cuánto ayudaría el implante a incrementar el uso
de anticonceptivos en el país, y a qué costo.
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Información
general
El
Programa de Planificación Familiar
Dicho
programa comenzó a funcionar oficialmente en 1970, cuando la
prevalencia de anticonceptivos era alrededor de 14% (Cuadro
1, página 132), y la tasa total de fecundidad aproximadamente
5,5 partos por mujer durante su vida. Veinte años después, el
coeficiente de uso era 69% y la tasa total de fecundidad 2,2
partos por mujer. Desde el comienzo del programa los métodos
anticonceptivos utilizados en Tailandia han sido principalmente
los modernos. Como puede verse en el Cuadro 1, la píldora y
la esterilización representan por lo menos dos terceras partes
del uso de anticonceptivos desde que se ha venido recogiendo
información sobre su uso. Dicho porcentaje es similar al de
muchos países desarrollados. Para 1991, el 51% de las mujeres
tailandesas casadas entre las edades de 15 y 44 años utilizaban
dichos métodos (lo que representa casi tres cuartas partes de
todas las usuarias de métodos anticonceptivos en el país). Con
el paso de los años, pequeñas proporciones de mujeres han utilizado
otros métodos, como el DIU y los inyectables. El porcentaje
de estos últimos (los inyectables) creció considerablemente
durante los años 80. (Tailandia, junto con Indonesia, es uno
de los pocos países de Asia donde ha tenido éxito la promoción
de este método).
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A
veces se mencionan cuatro factores para explicar el alto grado
de prevalencia de métodos anticonceptivos y el hecho de que
la mayoría de ellos son suministrados por establecimientos gubernamentales.*
Un factor es que durante los años 60 y 70 se construyeron nuevos
establecimientos de sanidad en todo el país, que se volvieron
más accesibles a medida que se amplió la red de carreteras.
El sistema cuenta con 8.097 centros de salud locales (donde
pueden obtenerse condones, píldoras, DIU y anticonceptivos inyectables)
y 671 hospitales comunitarios (donde se ofrecen todos los métodos,
incluida la esterilización quirúrgica). El número de centros
de salud por persona en Tailandia es aproximadamente uno por
7.200, un índice excepcionalmente bajo comparado con otros países
en desarrollo.
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El
segundo factor que ha facilitado el acceso a los servicios anticonceptivos
es que el gobierno permite que las enfermeras y parteras suministren
las píldoras, coloquen los DIU y pongan los inyectables. Las
enfermeras y parteras recibieron autorización para recetar la
píldora en 1971, lo que constituyó una gran innovación en aquel
entonces, y en 1972 las primeras podían colocar el DIU. En 1976
se permitió, tanto a las unas como a las otras, poner los inyectables;
en 1979 se autorizó a voluntarios en las aldeas a que distribuyeran
píldoras, y en 1981 las parteras podían colocar el DIU. Esta
política ha multiplicado el número de establecimientos de salud
donde pueden obtenerse métodos anticonceptivos.
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El
tercer factor es que el Plan Nacional de Planificación Familiar
proporciona métodos anticonceptivos a la gente pobre, ya sea
gratuitamente o a un costo altamente subvencionado. La cuarta
característica del programa es que ofrece una amplia selección
de métodos. Incluso antes de que el Programa comenzara oficialmente
en 1970, los principales hospitales suministraban píldoras,
DIU e inyectables. La política de ofrecer los principales métodos
anticonceptivos continúa siendo una de las bases del programa.
La laparoscopia y la minilaparotomía fueron introducidas en
1973 y los inyectables en 1974, mucho antes de que se ofrecieran
en otros países de Asia. Como indica el Cuadro 1, Tailandia
usa todos los principales métodos anticonceptivos. La diversidad
de métodos se considera una de las más completas en Asia y solamente
ha sido igualada por la República de Corea.
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Cuadro 1. Porcentaje por año
de mujeres casadas, de 15 a 44 años de edad, que están usando
un método anticonceptivo. Tailandia 1969 a 1991
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Método
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1969-1970
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1972-1973
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1975*
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1978-1979†
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1981
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1984
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1987
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1991
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Cualquier método
Esterilización de la mujer
Esterilización del hombre
Píldora
Inyectable
DIU
Condones/otro tipo ÷
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14
5
2
4
0
2
1
|
26
6
3
11
1
5
1
|
33
6
2
14
2
6
3
|
53
13
3
22
5
4
6
|
59
19
4
20
7
4
5
|
65
24
4
20
8
5
4
|
68
22
6
20
9
7
3
|
69
24
3
24
12
5
2
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*Edades de 14 a 49 años. † Excluye
áreas urbanas en las provincias. ÷Incluye los métodos d4e ritmo,
retiro del pene, abstinencia y los métodos femeninos de barrera.
Fuentes –de 1969-1970 a 1987: División de Población de
las Naciones Unidas, 1991 World Contraceptive Use Data Diskettes,
Nueva York, sin fecha; 1991: Oficina Nacional de Estadística,
Informe de Encuesta sobre el Cambio Demográfico, Oficina del
Primer Ministro, Bangkok, 1991, Cuadro 11.
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Introducción de los implantes
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El Plan Nacional de Planificación
Familiar ha venido utilizando un enfoque estándar para introducir
nuevos métodos anticonceptivos y autorizar nuevas categorías
de personal a que lo dispensen. Primero se introduce el método
o la técnica en un grupo pequeño de población, y se analizan
los resultados; y luego, dependiendo de éstos, se amplía el
uso del método o técnica al programa nacional.
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Uno de los últimos proyectos
pilotos ha sido la puesta a prueba de los implantes subdermales
de hormonas. Dicho método se introdujo por primera vez en el
programa en 1981, en pruebas clínicas con un pequeño número
de mujeres. En 1985, el Plan Nacional extendió su disponibilidad
a nivel nacional. Sin embargo, el alto impuesto de importación
sobre el implante limitó el número de los que se podían comprar,
por lo que se ofrecen solamente en áreas montañosas aisladas
y a las mujeres musulmanas en el sur que no quieren esterilizarse.
De momento sólo los médicos están capacitados para ponerlo.
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En 1990 se dispuso de fondos
adicionales para la compra del método y el Plan Nacional hizo
un proyecto piloto formal con objeto de evaluar la posibilidad
de que fuera colocado por enfermeras. Dicho programa se llevó
a cabo en 11 hospitales. El principal fin fue estudiar la eficacia
de la capacitación, ver los problemas que surgían en la inserción,
así como las complicaciones ulteriores (incluidas infecciones
e irregularidades en el ciclo menstrual), y observar cuántas
solicitudes de retiro del implante se recibían al cabo de un
año.
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Asimismo los funcionarios del
Plan Nacional estaban interesados en dos temas especiales de
carácter normativo: el efecto del implante en los niveles de
uso de métodos anticonceptivos y su costo, y la eficacia en
función de costo, en comparación con el DIU y los inyectables.
Se utilizaron estos dos métodos para comparación por dos razones:
Ambos actúan a largo plazo (aunque los inyectables tienen que
volver a ponerse), y el DIU se dispensa en buena parte en los
hospitales, que es también donde se coloca el implante.*
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| En este momento uno
de los objetivos del Programa de Planificación Familiar de Tailandia
es incrementar el uso de anticonceptivos, del porcentaje actual
de 67% a 77%. Se cree que la introducción de nuevos métodos aumentará
su uso, ya sea debido a un aumento en la perseverancia o a la
adición de nuevas usuarias que no hubieran aceptado ningún método
de no encontrarse este disponible. Asimismo el Plan Nacional estaba
preocupado por el continuo declive en la aceptación de la píldora
y el DIU. En 1988, una encuesta de seguimiento de las aceptantes
de ambos métodos indicó que el índice de perseverancia en el método
al cabo de un año en el caso de la píldora había bajado (de 64%
en 1979) a 58%, y en el caso del DIU de 80% a 76%. |
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| La segunda pregunta
de importancia para el establecimiento de políticas es el costo
del implante. El Plan Nacional recibe asignaciones presupuestarias
para cosas como personal y anticonceptivos. Debido a que el implante
es un método caro (el implante en sí es mucho más caro que el
DIU), existía la preocupación de que el costo del programa de
planificación familiar aumentara con su introducción. Dados los
limitados recursos para planificación familiar, dicho costo tiene
que sopesarse con los beneficios previsibles en el aumento de
los niveles de uso de anticonceptivos. El costo para las usuarias
es bajo, porque una vez insertado dura cinco años, pero el alto
costo del programa puede llevar a reducir la disponibilidad de
otros servicios. |
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Metodología
Uso y perseverancia en
el método
El proyecto piloto introdujo
el implante en 11 hospitales de distrito, que aquí se denominan
el grupo del estudio. También hubo un grupo testigo formado
por hospitales en otros 11 distritos que no recibieron especial
capacitación sobre la colocación del método. Los hospitales
de ambos grupos estaban en igualdad de condiciones, en términos
de uso de anticonceptivos y el número anual de clientes de planificación
familiar que tenían. Cada grupo constaba de cuatro hospitales
en el noreste, cuatro en el norte y tres en el sur. (Se incluyeron
cuatro hospitales en el sur, en un principio, pero la enfermera
del hospital del estudio se enfermó durante la capacitación,
por lo que se redujo a 3 el número de hospitales, tanto en el
grupo del estudio como en el grupo testigo).
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| Se capacitó a enfermeras
en los 11 hospitales del grupo para que colocaran el implante.
(Los médicos también fueron capacitados, pero en todos los hospitales,
tanto del estudio como del grupo testigo, los médicos que habían
sido capacitados con anterioridad para colocar el implante generalmente
estaban demasiado ocupados para proporcionar servicios de planificación
familiar.) Las enfermeras recibieron una versión ampliada del
programa de capacitación para médicos del Plan Nacional, que consistió
en tres días de teoría y cuatro de práctica. En las sesiones de
teoría tuvieron lecciones sobre la anatomía del brazo y se les
dió información general sobre los implantes subdermales, aparte
de enseñarles cómo quitarlo y ponerlo, y la forma de asesorar
a las usuarias. En las sesiones de práctica observaron una demostración
de la colocación del implante, vieron una cinta vídeo, y probaron
a hacer la inserción en pollos muertos. Cada una de las enfermeras
practicó 5 veces a poner el implante, y cuatro a quitarlo. Se
las evaluó basándose en sus respuestas a cuestionarios y por la
observación de los instructores. |
|
| Por un periodo de seis
meses después de la capacitación (de junio de 1991 a diciembre
de 1991), se obtuvieron estadísticas de servicio de los hospitales
de ambos grupos sobre las nuevas aceptantes y las usuarias que
perseveraban en el método y volvían a renovarlo; y también se
recogieron estadísticas del mismo período de seis meses del año
anterior (de junio de 1990 a diciembre de 1990). Lo ideal hubiera
sido que el implante sólo hubiera estado disponible en los hospitales
del estudio, pero por ese tiempo el Plan Nacional aumentó considerablemente
sus compras del implante; por ello el presente artículo no compara
los hospitales que ofrecían o no el implante, sino los que tenían
enfermeras capacitadas y los que no las tenían. |
|
| Se entrevistó a las
primeras 50 aceptantes en cada uno de los 11 hospitales del grupo
del estudio. Para determinar el impacto del implante en el uso
de anticonceptivos les preguntamos si usaban algo anteriormente,
y qué método hubieran usado de no disponer del implante. Para
determinar si su elección se debía a que no estaban satisfechas
con un método anterior, examinamos las razones por las que las
mujeres no quieren continuar usando su método actual o el último
utilizado. |
|
| Debido a que la tasa
de fecundidad en Tailandia es muy baja en el presente, muchas
mujeres completan su familia antes de cumplir los treinta años,
y algunas pueden pensar que son demasiado jóvenes para esterilizarse.
Las autoridades del Plan Nacional esperaban que iba a haber "considerable
demanda de Norplant entre las mujeres que no se deciden por la
esterilización y no están satisfechas con los métodos anticonceptivos
a su disposición"; en otras palabras, esperaban que el implante
fuera atractivo para parejas en un grupo demográfico específico.
Con el fin de averiguar si había una demanda del implante, se
examinaron las características demográficas de las aceptantes
y su deseo de tener hijos en el futuro. |
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Costo
Para contestar preguntas sobre
costo calculamos el costo por pareja, por año de protección
con el implante, el DIU y un anticonceptivo inyectable. Dicho
costo incluye datos sobre los servicios de planificación familiar,
la frecuencia de las visitas de las usuarias y el promedio de
tiempo que usan el método.
|
|
| El costo de un servicio
de planificación familiar depende del método y del tipo de visitas
que se hagan. Identificamos tres tipos de visitas específicas:
aceptación, seguimiento y abandono del método. Las usuarias del
implante y del DIU hacen los tres tipos de visitas, pero las de
los anticonceptivos inyectables pueden abandonar el método simplemente
dejándose de presentar a la próxima inyección. Calculamos el costo
para las tres combinaciones de métodos y tipos de visitas (todas
las posibles combinaciones de visitas excepto por las de abandono
del método en el caso de las usuarias de anticonceptivos inyectables). |
|
| Como el propósito del
estudio era evaluar la decisión del Plan Nacional de proporcionar
el implante, incluimos sólo el costo que suponía para dicho Plan,
y no se tuvo en cuenta el costo para la usuaria (incluido el viaje
y el tiempo). Asimismo, solamente se consideró pertinente averiguar
el costo adicional o marginal del servicio, porque el programa
ampliado de los implantes fue llevado a cabo en el contexto preexistente
del hospital. Por ello se obtuvo información únicamente sobre
los costos de las variables, incluido el costo del método y los
materiales relacionados con el mismo, y el valor del tiempo dedicado
por los proveedores del servicio. |
|
| Calculamos el costo
laboral usando un análisis modificado del flujo de pacientes;
se anotaron los minutos que una muestra de mujeres pasaban con
los proveedores del servicio en cada tipo de visita. Dichos proveedores
también añadieron el tiempo que utilizaban en la preparación de
la visita y en la limpieza. Se utilizaron los datos sobre salarios
y prestaciones proporcionados por los hospitales en el estudio
para calcular el costo por minuto, por cada proveedor del servicio.
En cada tipo de visita, se calculó el costo laboral multiplicando
el costo por minuto de servicio por el número de minutos (la consulta
entre la usuaria y el proveedor, más el tiempo de preparación
y de limpieza). |
|
| El costo del DIU y del
implante es el mismo en las visitas de seguimiento, lo que se
multiplica por el número de visitas de este tipo que tienen lugar
durante el uso del método. Para determinar el promedio de visitas
de seguimiento hechas por las usuarias del DIU, tomamos una muestra
de los registros de los hospitales correspondientes a mujeres
que habían aceptado dicho método con un año de anterioridad por
lo menos. Se calculó el promedio de visitas de seguimiento en
el primer año y la proporción de mujeres que hizo una visita al
finalizar el año. Dimos por sentado que las usuarias que hicieron
una visita al concluir el primer año harían otra al final del
segundo año y en los años sucesivos. |
|
| Los registros del hospital
relativos a las usuarias de implantes eran escasos debido a que
el Plan Nacional acababa de ofrecer el método. Supusimos que el
patrón de visitas de seguimiento entre las usuarias del DIU sería
aproximadamente el mismo que para las que aceptaron el implante,
dado que los dos métodos tienen características similares. Finalmente
calculamos los costos por diferentes períodos de uso, para poder
hacer comparaciones de costo por pareja, por año, correspondientes
a las diferentes duraciones de uso. |
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Cuadro 2. Promedio mensual de nuevas
usuarias y de las que continúan renovando el mismo método,
por grupo de investigación, período y método. Junio de 1990
a dicimebre de 1991 (N=550)
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Método y tipo
|
Grupo del estudio
|
Grupo testigo
|
| |
Antes de la capacitación*
|
Después de la capacitación†
|
Antes de la capacitación*
|
Después de la capacitación†
|
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Promedio
Implante
Nuevas usuarias
Píldoras
Nuevas usuarias
Usuarias que perseveran
Inyectables
Nuevas usuarias
Usuarias que perseveran
DIU
Nuevas usuarias
Esterilización ÷
Nuevas usuarias
Condones
Nuevas usuarias
Usuarias que perseveran
|
168.8
1.3
8.0
67.3
9.7
44.8
11.2
13.6
3.4
9.5
|
187.2
37.7
7.1
54.7
11.5
43.6
9.3
13.5
2.9
6.9
|
175.8
0.2
8.0
57.8
14.0
67.5
6.2
13.3
1.2
7.6
|
181.2
8.2
5.7
57.8
14.8
68.4
9.5
12.1
0.5
4.2
|
|
*Junio de 1990 a diciembre de 1990.
†Junio de 1991 a diciembre de 1991. ÷Hombres y mujeres
|
|
Resultados
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|
Impacto sobre el uso y
perseverancia en el método
|
|
El Cuadro 2 muestra los métodos
anticonceptivos y servicios proporcionados por los hospitales
del grupo del estudio durante los seis meses después de la capacitación,
y en el mismo período de seis meses del año anterior, así como
los relativos a los hospitales en el grupo testigo (en que sólo
los médicos estaban capacitados para poner el implante). Los
hospitales en el grupo testigo atendieron aproximadamente a
4% más clientes antes de la capacitación que los hospitales
del grupo del estudio. También hubo algunas diferencias en la
variedad de métodos ofrecidos, ya que los hospitales en el grupo
del estudio suministraban más píldoras y DIU, y menos anticonceptivos
inyectables, que los del grupo testigo.
|
|
| El programa de capacitación
parece haber tenido un gran impacto en la prevalencia de los implantes.
En los hospitales donde los servicios eran proporcionados sólo
por los médicos, que no estaban muy envueltos en el programa de
planificación familiar, el número mensual de aceptantes paso de
cero a 8% por hospital; pero en los lugares donde se capacitó
a las enfermeras, el número de aceptantes por mes aumentó de uno
a 38%, por hospital. Dicho porcentaje es el promedio de colocaciones
de implantes por hospital, por mes, en un período de seis meses;
el número total de colocaciones de implantes en los 11 hospitales
del grupo del estudio después de la capacitación fue de aproximadamente
2.500. El número total de mujeres que recibieron un método anticonceptivo
en los hospitales del grupo del estudio aumentó en 10%, comparado
con un aumento del 3% en los hospitales del grupo testigo. |
|
| ¿Hasta qué punto el
implante reemplazó a otros métodos? En el grupo del estudio el
promedio de clientes por mes fue aproximadamente 169 por hospital
antes de la capacitación, y 187 por hospital después de la misma,
lo que representa un aumento total de 18 usuarias por hospital;
sin embargo, el número de aceptantes del implante aumentó en 36
por hospital, por mes, por lo que el número de usuarias de otros
métodos parece haber disminuido en unos 18 por hospital. En el
grupo testigo, el abastecimiento mensual de todos los métodos
aumentó en un promedio global de cinco clientes por hospital,
lo que representa un aumento de ocho en las usuarias de implantes
y una reducción de tres en las de otros métodos. |
|
| Debe señalarse que el
número de aceptantes del DIU disminuyó en el grupo del estudio
y aumentó en el grupo testigo. En el grupo del estudio, el número
mensual de aceptantes se redujo de 11,2 a 9,3 por hospital. Es
decir que en los seis meses de duración del estudio hubo 125 menos
usuarias del DIU (lo que significa una reducción de 1,9 por hospital,
por mes, multiplicado por los 11 hospitales y por seis meses).
El número de usuarias del DIU en los hospitales del grupo testigo
aumentó en 218 (3,3 x 11 x 6). Estos resultados sugieren que al
menos algunas de las aceptantes del implante en el grupo del estudio
hubieran aceptado un DIU de no disponer del implante. |
|
| ¿Se registró un aumento
inmediato en la prevalencia de métodos anticonceptivos? Aunque
estos datos muestran la popularidad del implante, no nos indican
si hubo un incremento en el uso entre la población en general
atendida por estos hospitales, ya que algunas de las aceptantes
podían haber obtenido el método con anterioridad de otra fuente. |
|
| Para poder evaluar mejor
el impacto que la disponibilidad del implante tuvo en la prevalencia
de métodos anticonceptivos en el país, examinamos la decisión
a este respecto por parte de las aceptantes del mismo. De las
550 mujeres entrevistadas que aceptaron el implante, 71% habían
usado un método anticonceptivo durante el mes anterior a la colocación
del implante, 17% habían usado algún otro método en el pasado,
y 11% nunca usaron métodos anticonceptivos. De las 492 mujeres
que habían usado un método con anterioridad, el 50% había usado
la píldora, el 33% anticonceptivos inyectables, el 10% el DIU,
y el porcentaje restante los métodos de barrera, ritmo, retiro
del pene (o no se acordaban del método que habían utilizado). |
|
| Hay que preguntarse
si las que no habían utilizado ningún método con anterioridad
hubieran aceptado otro, de no haberles ofrecido el implante. Las
58 mujeres que nunca habían usado un método anticonceptivo eran
más jóvenes y habían tenido menos hijos que el resto; en otras
palabras, tenían las características típicas de las nuevas aceptantes
(no se incluyen). Cuando se les preguntó que por qué no usaron
un método anticonceptivo en el mes antes de colocarles el implante,
el 56% dijeron que acababan de parir y el 16% que estaban amamantando,
por lo que aparentemente estas mujeres apenas comenzaban a estar
en condiciones de usar un método anticonceptivo. |
|
Cuadro 3. Porcentaje de distribución
de las aceptantes del implante, clasificadas por el método
que hubieran elegido de no tener a su disposición este último,
y el método que usaron en el pasado
|
|
Método
|
Total
(N=550)
|
Nunca usaron
(N=58)
|
Habían usado
(N=492)
|
|
Inyectables
Fíldora
DIU
Condones
Esterilización
Ritmo/retiro del pene
Otros/no saben cuales
Ninguno
Total
|
48
31
13
3
2
1
1
2
100
|
55
19
19
3
0
2
0
2
100
|
48
32
12
3
2
1
1
2
100
|
|
De hecho cuando se les preguntó
qué método hubieran usado de no existir el implante, el 96%
de las que nunca habían usado nada contestaron que otro método
moderno (Cuadro 3), lo que representa la misma proporción que
las que habían utilizado un método con anterioridad. Hubo alguna
diferencia entre los dos grupos en cuanto al tipo de método
que dijeron que hubieran seleccionado de no tener acceso al
implante. Comparando las que nunca habían usado nada con las
que habían usado algún método en el pasado, las primeras tendían
a nombrar con mayor frecuencia los inyectables (55% comparado
con 48%) y el DIU (19% comparado con 12%), y las segundas la
píldora (32% comparado con 19%). Ninguna de las mujeres que
comenzaban a utilizar métodos anticonceptivos hubiera elegido
la esterilización, y sólo el 2% de las que habían utilizado
un método en el pasado lo hubieran hecho.
|
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| ¿Cuáles son las características
de las mujeres que eligieron el implante? Al igual que casi todas
las mujeres tailandesas, la mayoría de las aceptantes del implante
(80%) sólo habían asistido a la escuela primaria. Casi las dos
terceras partes tenían dos o más hijos, pero más de una tercera
parte solamente tenía uno. La edad promedio era 28 años, lo que
es similar al promedio de edad de las mujeres tailandesas cuando
se someten a la esterilización. |
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| Más de la mitad de las
que aceptaron el implante no quería más hijos, pero ninguna de
ellas estaba lista para esterilizarse. Aunque la esterilización
es un método bastante extendido en Tailandia, aparentemente hay
un grupo considerable de mujeres jóvenes que no quieren más hijos,
pero todavía no están dispuestas a esterilizarse. Otro grupo importante
de usuarias son mujeres que desean más hijos pero quieren posponer
su próximo embarazo. Los directores del Plan Nacional de Planificación
Familiar pensaron que el implante satisfacería la necesidad de
las mujeres jóvenes con un hijo que no desean tener más pero piensan
que es demasiado pronto para esterilizarse. Este grupo era pequeño.
Sólo 12% de las mujeres con un hijo dijeron que no querían otro,
y una tercera parte de las que tenían dos deseaban otro más. |
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| Hubo una fuerte demanda
del implante durante el período del estudio, pero parte del incremento
en la aceptación en los hospitales del grupo del estudio puede
haberse debido al entusiasmo de las enfermeras recién capacitadas.
El 28% de las aceptantes del implante se enteraron de la existencia
del método a través de personal del hospital, mientras que el
41% ya habían sido informadas por otras usuarias (amigas y familiares)
antes de ir al hospital, y el 28% supo del método por personal
de los hospitales donde las enfermeras no habían sido capacitadas,
o por otro personal sanitario. |
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| Estos datos indican
que algunas mujeres podían haber hecho una visita especial a los
hospitales donde las enfermeras recién capacitadas ponían los
implantes. De hecho casi el 60% de las mujeres dijeron haber ido
al hospital específicamente para ponerse el implante, y sólo el
38% dijeron que estaban en el hospital porque ahí era donde normalmente
recibían atención médica. |
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Costo del implante comparado
con otros métodos
Dado que el implante puede que
sustituya en parte a la píldora, los inyectables y el DIU, especialmente
si se proporciona a precios subsidiados, es importante considerar
las implicaciones financieras de su uso generalizado. Algunas
pueden estudiarse usando información obtenida de entrevistas
con las mujeres que aceptaron dicho método. Cuando el gobierno
añadió el implante a su programa, parece ser que aumentó el
número de aceptantes que recibieron servicios en el sector público.
Entre las mujeres que habían usado anticonceptivos antes de
recibir el implante, el 42% obtuvieron su método del mismo hospital
donde les pusieron el implante, el 36% lo recibieron de un centro
de salud y el 18% de una farmacia o clínica privada. Por lo
tanto una de cada cinco usuarias que habían comprado su método
anterior al precio del mercado lo estaban obteniendo en la actualidad
a precios subsidiados.
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| ¿Cuánto pagaron las
mujeres por el implante? Más de la mitad (53%) no pagó nada. La
proporción de pacientes previamente atendidas por hospitales y
centros de salud que obtuvieron el implante gratuitamente fue
de 56 a 57%; 47% las mujeres que habían comprado anticonceptivos
con anterioridad en el sector privado a precios de mercado, tampoco
pagó nada. El precio máximo pagado por el implante fue US$8, lo
que es congruente con la filosofía del Plan Nacional, que tiene
por objeto proveer métodos anticonceptivos a bajo precio para
aumentar su uso. |
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| El precio de un juego
de implantes es $23, pero se eleva a $35 debido al impuesto de
importación (que paga el Plan Nacional). (El impuesto no le cuesta
nada al Gobierno tailandés a fin de cuentas, porque viene siendo
una transferencia de fondos de una parte del gobierno a otra,
pero sí afecta el presupuesto del Plan Nacional de Planificación
Familiar.) Aparte del impuesto de importación, el costo del implante
para el Plan Nacional depende del costo de las visitas en general
y del número de visitas de seguimiento. |
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Cuadro 4. Costo marginal (en dólares
estadounidenses) de la provisión de anticonceptivos por tipo
de costo, método y clase de visita
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Método y visita
|
N
|
Total
|
Materiales
|
Costos de personal
|
El método en sí
|
|
Implante
Aceptación
Seguimiento
Abandono
DIU
Aceptación
Seguimiento
Abandono
Inyectables
Aceptación
Seguimiento
|
100
104
19
93
88
63
100
110
|
$25.47
0.24
2.46
2.64
0.60
0.81
1.45
1.24
|
$1.44
0.00
1.55
0.91
0.30
0.47
0.32
0.32
|
$1.03
0.24
0.91
0.61
0.30
0.34
0.42
0.21
|
$23.00
nc
nc
1.12*
nc
nc
0.71
0.71
|
|
*Excluye impuestos de importación.
Nota "nc" significa no corresponde
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El Cuadro 4 presenta información
sobre el costo relacionado con las visitas que tienen lugar
en los tres métodos. El costo de la visita de aceptación es
mucho mayor para el implante ($25.47) que para el DIU ($2.64)
o los anticonceptivos inyectables ($1.45). Este costo superior
refleja el costo del implante en sí; el costo del personal es
bajo, porque los salarios de las enfermeras (las principales
proveedoras de servicios sanitarios) son bajos.
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|
| Los costos de las visitas
de seguimiento son relativamente bajos, aunque la razón entre
el costo de éstas y las visitas de aceptación es más alto en el
caso de los anticonceptivos inyectables que para cualquiera de
los otros métodos, debido a que hay que volver a inyectar. La
información sobre el costo del abandono del implante se basa principalmente
en casos de mujeres que pidieron que se les quitara el implante
al cabo de cinco años de uso. La mitad de dichos casos fueron
de un hospital. En general se calcula que el costo de la visita
de abandono del implante es aproximadamente tres veces el del
DIU. |
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| El Cuadro 5 muestra
el costo total de protección por pareja, por año, en el caso del
implante, el DIU y los inyectables, por períodos de uso que varían
entre uno y cinco años. En el DIU y el implante dicho costo disminuyó
con el tiempo de uso; el costo de las visitas de seguimiento en
ambos casos es muy inferior al de la visita de aceptación, aparte
de que dichas visitas ulteriores raramente tienen lugar después
del primer año de uso. (Nuestra revisión de los registros de hospital
correspondientes a las usuarias del DIU mostró que hacían un promedio
de una visita de seguimiento en los primeros 11 meses después
de la aceptación del método, y aproximadamente el 10% hizo una
visita al finalizar el primer año). La situación es diferente
con los inyectables, pues las visitas posteriores cuestan ligeramente
menos que la visita de aceptación, debido a que hay que volver
a inyectar cada tres meses. Por ello el costo de protección por
pareja, por año, para este método casi no se reduce con el tiempo.
El costo del implante (por pareja, por año) fue mucho más alto
que para el DIU en todos los períodos de uso; asimismo, comparado
con los anticonceptivos inyectables, el implante cuesta mucho
más si se usa por cortos períodos de tiempo, aunque por largos
períodos es apenas algo más caro a los inyectables. |
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| Si se incluyen los impuestos
de importación, dicho costo aumenta en el caso del implante y
el DIU. Los inyectables se fabrican localmente, por lo que no
pagan aranceles de importación. Por ello los inyectables son el
método menos costoso por cortos períodos de uso (no se muestran
datos). Como dijimos, cuando se toman decisiones de asignación
de fondos hay que ignorar el impuesto de importación, porque básicamente
se trata de una transferencia de fondos. Pero, debido a que el
costo de dichos impuestos lo cubre el Plan Nacional, probablemente
habrá que tomarlo en cuenta en las decisiones sobre la adquisición
del método. Es de esperar que el pago de los impuestos lleve a
comprar anticonceptivos inyectables en vez de DIU e implantes. |
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| ¿Cuáles son las consecuencias
de costo para el sector público si las mujeres optan por un implante
en vez del DIU o anticonceptivos inyectables? Dicho costo aumenta
si las mujeres abandonan los métodos de bajo costo (inyectables
y DIU), y especialmente si pasan de proveedores privados al sector
público. En el caso de las mujeres que han venido usando servicios
del sector público, el costo para el gobierno es la diferencia
entre el costo del implante y el del método utilizado anteriormente;
pero si las usuarias proceden del sector privado, el incremento
de costo para el sector público es el costo total relacionado
con el implante. |
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Debate
Nuestro análisis de un estudio
piloto sobre la aceptación del implante en Tailandia sugiere
que la introducción de dicho método probablemente elevará ligeramente
el nivel de uso de anticonceptivos a corto plazo. Si no se hubiera
tenido acceso al implante casi todas las aceptantes del mismo
en el proyecto piloto hubieran usado otro método. Sin embargo,
la falta de satisfacción con su método actual también llevó
a muchas mujeres a usar el implante. Si la satisfacción con
el implante resulta ser mayor que con otros métodos, puede que
las mujeres lo usen por más tiempo y que acabe elevando la prevalencia
de anticonceptivos.
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Cuadro 5. Costo (en dólares EE.UU.)
de la provisión de un método anticonceptivo, por años-pareja
de protección, según método
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Años pareja protección
(APP)
|
Implante
|
DIU
|
Inyectable
|
|
1
|
$28.18
|
$4.07
|
$5.17
|
|
2
|
14.10
|
2.06
|
5.07
|
|
3
|
9.41
|
1.39
|
5.03
|
|
3.5
|
8.07
|
1.20
|
5.02
|
|
5
|
5.65
|
0.86
|
5.00
|
|
Nota: Para el implante y el DIU
se asume que se hace un promedio de 1.04 visitas por usuaria
en el primer año y 0.91 por usuaria en años siguientes. Los
costos también incluyen una visita de las usuarias tanto para
el retiro del implante como del DIU. Se excluyen de los cálculos
los impuestos de importación.
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|
El implante atrajo a usuarias de
diferentes características; es decir que no fue solamente
usado por mujeres que ya habían completado su familia pero
eran muy jóvenes para esterilizarse. Muchas de las que lo
aceptaron querían tener más hijos. Entre ellas un considerable
número había oído hablar del método y parece que hicieron
un viaje especial a uno de los hospitales que lo proporcionaban.
Dado que las enfermeras acababan de aprender a ponerlo, quizás
hayan hecho un esfuerzo especial en su promoción; pero también
solicitaban el implante mujeres en lugares donde no había
enfermeras específicamente capacitadas para ponerlo.
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| La popularidad de este método
aumentó también debido a que la mayoría de las mujeres pagaron
muy poco o nada por él, especialmente teniendo en cuenta el costo
y las molestias de usar otro método como la píldora o los inyectables
por un período de cinco años. Incluso algunas mujeres que habían
estado acudiendo al sector privado se pasaron al sector público.
Desafortunadamente el costo del implante es muy superior al de
los otros métodos, especialmente el DIU, por lo que su uso es
sólo efectivo en función de costo si se le compara con los anticonceptivos
inyectables, y sólo si el uso del implante no se abandona antes
de terminar los 5 años. Si se introduce este nuevo método a gran
escala y no se recorta el uso de otros servicios, el gasto que
ello implica posiblemente obligue al Plan Nacional a plantearse
difíciles decisiones económicas. |
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