Número de cuestionario
Identificador persona
Número de persona
Segmento
Provincia/CantónDistrito
Número de orden persona que contesto
1) Tipo de vivienda:
2) Esta vivienda es propia, alquilada, cedida
MONTO CODIGOS 4 Y 5
3) ¿Cuál es el material predominante de las paredes exteriores
4) ¿En qué estado se encuentran en general, las paredes exteriores?
5) ¿Cuál es el material predominante del techo?
6) ¿En qué estado se encuentra el techo, en general?
7) ¿Cuál es el material predominante del piso?
8) ¿En qué estado se encuentra el piso?
9) ¿Cuántos cuartos usa sólo para dormir? ____
10) Sin contar baños, pasillos, garajes
11) ¿Está vivienda se abastece de agua por …
12) El agua que consumen proviene de..
13) ¿Esta vivienda tiene servicio sanitario…
14 ¿La vivienda tiene cielo raso?
15) En esta vivienda ¿Quién suministra el servicio eléctrico?
16) ¿Está vivienda tiene baño?
17) ¿Cuál es la fuente de energía principal que USA para COCINAR?
18) ¿Cuál es el principal medio o sistema de eliminación de basura que utilizan
19) Esta vivienda se encuentra ubicada en alguna
20) Hay desagües obstruidos en la calle?
21) ¿Hay basura regada, tirada en la calle?
22) Existe alumbrado público?
Edad
Sexo
Relación con el jefe del hogar
Nacionalidad
Estado Civil
¿Cuál fue el año/grado/nivel que aprobo
¿Asiste actualmente a..
Centro público o privado
¿Cuánto pago por concepto de uniforme, libros, artículos educativos, al principio del presente curso lectivo?
El mes pasado
¿Cuánto pago por concepto de la matricula, comedor escolar, patronato, merienda, etc. ?
¿Pagó por el transporte? Ida
¿Pagó por el transporte? Regreso
¿Cuál es el medio de transporte más utilizado por Usted para trasladarse al centro educativo?
¿A qué distancia queda la escuela, colegio, universidad? (indique la unidad de medida, metros, KM)
¿Cuánto tiempo dura en llegar de su casa a su centro de estudio? Anote unidad de medida, minutos, horas?
¿Que tipo de seguro social tiene Ud (es asegurado por)..?
¿A cuál EBAIS ó COOPERATIVA DE SALUD le corresponde a Ud asistir?
¿Asistió durante este año al EBAIS o la Cooperativa? (marque todas las posibles respuestas)
¿Ha cambiado o le cambiaron de médico en el de EBAIS o Cooperativa en el último año?
¿Cuándo fue su última visita, cita en el EBAIS ó Cooperativa de salud?
¿Ha recibido Ud. alguna visita de parte del personal del EBAIS o Cooperativa de Salud en su hogar?
1. Cercanía de su casa
2. Facilidad para conseguir cita
3. Horario de atención
4. Trato del personal secretarial
5. Trato del personal de enfermería
6. Trato del personal médico
7. Tiempo dedicado por médico a la consulta con Ud.
8. Confianza y seguridad en el médico (a)
9. Confianza y seguridad en el enfermero(a)
10. Tiempo de espera para ser atendido
11. Equipo y medios tecnológicos del centro
12. Trámite para acceder a especialistas
13. Calidad de la atención en general
14. Duración entrega medicamentos
15. Calidad de los medicamentos
16. Explicación sobre su enfermedad o padecimiento
17. Explicación sobre los medicamentos que le recetaron
18. Explicación sobre como debe toma/ingerir/aplicar los medicamentos
19. Otros no mencionados anteriormente
20. Expedientes electronicos
1. EBAIS
2. Cooperativas de Salud
3. Clínica de la CCSS
4. Clínica Privada
5. Hospital de CCSS
6. Hospital Privado
7. Laboratorios clínicos CCSS
8. Laboratorios clínicos privados
9. Farmacias de la CCSS
10. Farmacias privadas
11. Cirugías de la CCSS
12. Cirugías centro privado
13. Exámenes radiológicos de la CCSS
14. Exámenes radiológicos de los centros privados
15. Servicios de ambulancias CCSS
16. Servicios de ambulancias Cruz Roja
17. Servicios de ambulancias Privados
18. Servicios medico asistenciales del INS
19. Tratamiento farmacológico (medicinas) de la CCSS
20. Tratamiento farmacológico (medicinas) sector privado
21. Tratamiento farmacológico (medicinas) INS
22. Atención en los Centros (CEN/ CINAI / CAI)
1. Tuberculosis (BCG) Bacilo Calmette Guerin
2, Difteria, tétanos y tosferina (DPT)
3. Polio (ATP)
4. Vacuna oral Polio (OPV)
5. Sarampión
6. Neumococo,
7. Diarrea por rotavirus,
8. Tosferina acelular,
9. Hepatitis A
10. Hepatitis B (HBV)
11. Varicela
12. Gripe
13. Sarampión, paperas y rubéola (MMR)
14. Meningitis
15. Meningitis por heamopis Inluenzae tipo B
16. Rubeola
17. Fiebre amarilla
18, Cuadro completo
19. Otras (especifique)
¿Pago por la(s) vacuna(s)?
¿Dónde se aplicaron?
Ahora nos interesa saber de su estado de estado de salud en el último año, por lo que le vamos a hacer algunas preguntas, pero sería tan amable en decirme primero ¿como considera su salud en el ultimo año?
Actualmente ¿tiene Ud. alguno de estos problemas? (marque las respuesta dadas, la más importante con un 1, la segunda más importante con un 2 así sucesivamente.)
En las últimas dos semanas Ud. o alguien de su hogar ha tenido alguna enfermedad o problemas de salud?
En los últimos 15 días ¿ha tenido que dejar de hacer su actividad principal (ir a trabajar, ir a la escuela/centro docente, trabajo doméstico) al menos un día por motivos de salud?
Si fue al médico
¿Le recetó algún médicamento)
¿Lo mandó a un médico especialista?
¿Padece de alguna limitación ó discapacidad permanente tal como:
1. Hipertensión arterial (presión arterial elevada)
2. Colesterol elevado
3. Diabetes (azúcar elevado)
4. Asma
5. Bronquitis crónica / enfisema
6. Infarto de miocardio/ataque al corazón
7. Otras enfermedades del corazón
8. Artrosis, artritis, reumatismos
9, Anemia
10. Cataratas
11. Glaucoma (presión del ojo elevada)
12. Ulcera de estómago o duodeno
13. Embolia/trombosis o hemorragias cerebrales
14. Alergia
15. Enfermedades crónicas del riñón
16. Problemas de depresión
17. Jaquecas, migrañas
18. Dermatitis
19. Estreñimiento crónico
20. Insomnio
21. Hepatitis
22. Rubéola
23. Sarampión
24. Tuberculosis
25. Depresión
26. Otros (especifique)
En los últimos 12 meses ¿ha tenido Ud. algún accidente que le haya causado heridas o lesiones suficientes para limitar su actividad normal o para necesitar asistencia médica?
¿Cuántos accidentes, ha tenido en el ULTIMO AÑO?
¿Que tipo de accidente?
Si sufrió un accidente, ¿ingresó Ud. al hospital por más de 24 horas?
¿A dónde acudió… para la atención del accidente?
Pagó por…..
Monto
¿A qué distancia se encuentra el lugar donde ASISTIO de su casa? (indique la unidad de medida, metros, kilómetros)
¿Cuál fue el medio de transporte más utilizado por Usted para trasladarse a su lugar de Atención?
¿Cuánto pagó por transporte? Monto ida y vuelta?
En los últimos 12 meses ¿ha estado Ud. hospitalizado por lo menos durante un día?
¿Cuál fue el motivo de su hospitalización?
¿Cuántas veces se hospitalizo?
¿Realizó algún pago por la hospitalización?
¿Dónde se internó u hospitalizó?
En los últimos 12 meses ¿se ha visto obligado a ir a un servicio de urgencias médicas (emergencias de un hospital o clínica, ambulancias) por algún problema o enfermedad propia?
¿Cuál fue el motivo de su consulta a urgencias?
¿Realizó algún pago por la consulta?
¿Dónde lo atendieron?
En los últimos 12 meses, Ud.: (una sola respuesta)
¿Cuál fue la causa principal por la que no tuvo la consulta médica?(Una sola respuesta)
En los últimos dos años, ¿cuántas veces ha ido a ver a un médico (general o especialista)?
Sí consultó, ¿cuál fue el motivo?
¿Cuántas veces consultó?
¿Realizó algún pago?¿Cuánto pagó?
Lugar consulta
En el último año, ¿cuántas veces ha ido a ver a un dentista?
¿Cuál fue la causa principal de su consulta odontológica?(Una sola respuesta)
¿Cuál es el estado de sus dientes y muelas?
¿En el último año se ha realizado uno o varios de los siguientes exámenes y cuál fue el resultado? (puede marcar varias respuestas)
¿Porqué se lo hizó?
¿cuánto pagó?
¿Cuál es el medio de transporte más utilizado por Usted para trasladarse a su lugar de Atención?
Condición de actividad
Horas habituales trabajadas semanalmente
Ocupación principal
Rama de actividad principal
Tamaño del establecimiento
Categoría Ocupacional
Ingreso mensual ocupación principal
Tiene más de un empleo
Ingreso menusal ocupación secundaria
Pensión mensual
Institución que le otorga la pensión
Becas mensuales
Ayudas del IMAS mensuales
Otras ayudas No IMAS mensuales
Intereses, alquileres mensuales
1. Gastos Vivienda (alquiler, pago mensualidad)
2. Gastos Alimentación y bebidas NO alcohólicas
3. Gastos Electricidad
4. Gastos Agua
5. Gastos Teléfono fijo
6. Gastos Teléfono móvil (celular)
7. Gastos Recreación
8. Gastos Educación (matrícula, mensualidades, cuotas)
9. Gastos Impuestos municipales (recolección de basura, alumbrado, etc.)
10. Gastos Impuestos territoriales (casa)
11. Gastos Mantenimiento vehículo
12. Gastos Gasolina/diesel/gashol
12. Gastos Seguros médicos
13. Gastos Seguros de vida, automóvil, etc.
14. Gastos Televisión por cable
15. Gastos Internet
16. Gastos Membrecías clubes/ cuotas de mantenimiento
17. Gastos Actividades con los niños
20. Gastos Transporte público
21. Gastos Empleada doméstica
22. Gastos Vigilancia
23. Gastos Jardinero
24. Gastos Pago mensualidad préstamo
25. Gastos Pago mensualidad tarjeta de crédito
26. Gastos Bebidas alcohólicas y tabaco
27. Gastos Vestido y calzado
28. Gastos Muebles
29. Gastos Artefactos eléctricos
30, Hoteles, cafés y restaurantes
31. Gastos Otros (especifique)
a) ...a dormir y tomar la siesta?
b) ...al cuidado personal como comer, bañarse, vestirse?
c) ...a lavar, planchar, cocinar, limpiar, u otro oficio doméstico sin recibir pago?
d) ...ayer cuánto tiempo le dedicó a trabajar o buscar trabajo?
e) ... a trasladarse de ida y vuelta al trabajo?
f) ...a estudiar o asistir a clases, hacer tareas o asignaciones, en el centro de enseñanza, en la casa o en otra parte?
g) ...a realizar y acomodar las compras para el hogar como víveres, ropa, utensilios, medicinas o bien pago de recibos o trámites bancarios?, incluyendo el tiempo de traslado.
h) ...a arreglar el jardín, cuidar las plantas, las mascotas, arreglar artefactos o repara la casa
i) ...a lavar, limpiar o darle mantenimiento al carro u otro medio de transporte de la familia, o llevarlo a un taller o local especializado?
j) ...ayer cuánto tiempo le dedicó a recoger agua o leña, cuidar gallinas, ordeñar, cultivar, pescar, hacer natilla, queso, sólo para consumo del hogar?
l) ...a actividades religiosas como misa, culto, estudios bíblicos, oración?
m) ... a hacer ejercicio físico (fútbol, basquet, caminar, correr, gimnasio)?
n) ...ayer cuánto tiempo le dedicó de forma exclusiva a jugar, pasear, leer, ver televisión, escuchar radio, asistir a fiestas, bailar, ir al cine, reunirse con amigos(as), chatear, hablar por teléfono, manualidades?
o) ...a participar gratuitamente en actividades para la comunidad, realizar labores de voluntariado de bien social, actividades religiosas o políticas?
p)... alguna otra actividad que haya realizado y que no le he mencionado?
q)... a alguna otra actividad tal como tomar tragos (licor)
r) …fumar cigarrillos
s)… fue al salón de belleza u otro tratamiento estetico
3. ¿Ayer cuánto tiempo le dedicó (nombre) a cuidar y atender enfermos, niños (as) u otra persona que necesite su atención, al mismo tiempo que a otras actividades?
4. ¿tuvo días de vacaciones en los últimos doce meses?
1. Amanece cansado
2. Tiene dificultad para dormir
3. Tiene sueño intranquilo
4. Rendimiento
5. Se cansa
6. Se marea
7. Se siente pertubado
8. Tiene dolor de cabeza
9. Padece de falta de apetito
10. Tiene reacciona a clima
11. Tiene reaciones corporales
12. Tiene a menudo lágrimas
13. Tartamudea
14. Se sonroja
15. Didicultad para respirar
16. Palpitaciones corazon
17. Diarrea
18. Temblor piernas
19. Palpitaciones irregulares
20. Corazón se para
21. Congestión sangre
22. Presión corazón
23. Dolor corazón
24. Palpi subir
25. Pierde el aire
26. Asfixia
27. Estómago sensible
28. Estómago lleno
29. Acidez estomacal
30. Náuseas
31. Gases
32. Estrenimiento
33. Dolor estómago
34. Presión estómago
35. Picazón nariz
36. Estornuda sin resfrio
37. Dolor garganta
39. Presión garganta
40. Picazón garganta
41, Tos
42. Picazón cabeza
43. Sudor manos
44. Sudor general
45. Sudor de pronto
46. Sensible a la luz
47. Sensible luz intensa
48. Sensible color
49. Sensible ruidos
50. Sensible olores
51. Trastorno olfato
52. Sensible gusto
53. Molesta ropa
54. Presión ojos
55, Dolor nuca
56. Dolor espalda
57. Dolor cintura
58. Dolor brazos
59. Brazos adormecidos
60. Piernas adormecidas
61. Dolor piernas
62- Calambre cuerpo
63 Calambre trabajo
64. Calambre escrib
65. Torpeza
66. Temblor manos
67. Manos intraquilas
68. Pies intraquilas
69. Contración ojos
70. Contración boca
71. Chasquido lengua
72, Contración hombros
73. Sensible frio
74. Manos frias
75. Piel sensible
76. Piel seca
77. Alergia
78. Sensible dolor
79, Preocupación
¿Podría decirme cuánto pesa, aproximadamente, sin zapatos ni ropa?._____(libs, kgr)
¿Y cuánto mide, aproximadamente, sin zapatos?____(cms, pies)
Y, en relación a su estatura, diría que pesa
1 .Medicinas para la tos ¿Donde obtuvo el/los medicamentos?
1 .Medicinas para la tos ¿Quién lo recetó?
1 .Medicinas para la tos ¿Tuvo que pagar?
2. Medicinas para bajar la fiebre ¿Donde obtuvo el/los medicamentos?
2. Medicinas para bajar la fiebre ¿Quién lo recetó?
2. Medicinas para bajar la fiebre ¿Tuvo que pagar?
3. Suplementos vitamínicos ¿Donde obtuvo el/los medicamentos?
3. Suplementos vitamínicos ¿Quién lo recetó?
3. Suplementos vitamínicos ¿Tuvo que pagar?
4. Laxantes ¿Donde obtuvo el/los medicamentos?
4. Laxantes ¿Quién lo recetó?
4. Laxantes ¿Tuvo que pagar?
5. Antibióticos ¿Donde obtuvo el/los medicamentos?
5. Antibióticos ¿Quién lo recetó?
5. Antibióticos ¿Tuvo que pagar?
6. Tranquilizantes, relajantes ¿Donde obtuvo el/los medicamentos?
6. Tranquilizantes, relajantes ¿Quién lo recetó?
6. Tranquilizantes, relajantes ¿Tuvo que pagar?
7. Pastillas para dormir ¿Donde obtuvo el/los medicamentos?
7. Pastillas para dormir ¿Quién lo recetó?
7. Pastillas para dormir ¿Tuvo que pagar?
8. Medicamentos antialérgicos ¿Donde obtuvo el/los medicamentos?
8. Medicamentos antialérgicos ¿Quién lo recetó?
8. Medicamentos antialérgicos ¿Tuvo que pagar?
9. Anti diarreicos ¿Donde obtuvo el/los medicamentos?
9. Anti diarreicos ¿Quién lo recetó?
9. Anti diarreicos ¿Tuvo que pagar?
10. Medicinas para la artrosis/reuma ¿Donde obtuvo el/los medicamentos?
10. Medicinas para la artrosis/reuma ¿Quién lo recetó?
10. Medicinas para la artrosis/reuma ¿Tuvo que pagar?
11. Medicinas para el corazón ¿Donde obtuvo el/los medicamentos?
11. Medicinas para el corazón ¿Quién lo recetó?
11. Medicinas para el corazón ¿Tuvo que pagar?
12. Medicinas para la presión arterial ¿Donde obtuvo el/los medicamentos?
12. Medicinas para la presión arterial ¿Quién lo recetó?
12. Medicinas para la presión arterial ¿Tuvo que pagar?
13. Medicinas para el estómago ¿Donde obtuvo el/los medicamentos?
13. Medicinas para el estómago ¿Quién lo recetó?
13. Medicinas para el estómago ¿Tuvo que pagar?
14. Antidepresivos, estimulantes. ¿Donde obtuvo el/los medicamentos?
14. Antidepresivos, estimulantes. ¿Quién lo recetó?
14. Antidepresivos, estimulantes. ¿Tuvo que pagar?
15. Medicinas para otras enfermedades mentales ¿Donde obtuvo el/los medicamentos?
15. Medicinas para otras enfermedades mentales ¿Quién lo recetó?
15. Medicinas para otras enfermedades mentales ¿Tuvo que pagar?
16. Hormonas para la menopausia ¿Donde obtuvo el/los medicamentos?
16. Hormonas para la menopausia ¿Quién lo recetó?
16. Hormonas para la menopausia ¿Tuvo que pagar?
17. Anticonceptivos ¿Donde obtuvo el/los medicamentos?
17. Anticonceptivos ¿Quién lo recetó?
17. Anticonceptivos ¿Tuvo que pagar?
18. Medicamentos para bajar el colesterol ¿Donde obtuvo el/los medicamentos?
18. Medicamentos para bajar el colesterol ¿Quién lo recetó?
18. Medicamentos para bajar el colesterol ¿Tuvo que pagar?
19. Medicamentos para el asma ¿Donde obtuvo el/los medicamentos?
19. Medicamentos para el asma ¿Quién lo recetó?
19. Medicamentos para el asma ¿Tuvo que pagar?
20. Medicamentos para la diabetes ¿Donde obtuvo el/los medicamentos?
20. Medicamentos para la diabetes ¿Quién lo recetó?
20. Medicamentos para la diabetes ¿Tuvo que pagar?
21. Medicamentos o productos para adelgazar ¿Donde obtuvo el/los medicamentos?
21. Medicamentos o productos para adelgazar ¿Quién lo recetó?
21. Medicamentos o productos para adelgazar ¿Tuvo que pagar?
22. Productos para dejar de fumar ¿Donde obtuvo el/los medicamentos?
22. Productos para dejar de fumar ¿Quién lo recetó?
22. Productos para dejar de fumar ¿Tuvo que pagar?
22. Productos homeopáticos ¿Donde obtuvo el/los medicamentos?
22. Productos homeopáticos ¿Quién lo recetó?
22. Productos homeopáticos ¿Tuvo que pagar?
23. Productos naturales (naturistas) ¿Donde obtuvo el/los medicamentos?
23. Productos naturales (naturistas) ¿Quién lo recetó?
23. Productos naturales (naturistas) ¿Tuvo que pagar?
24. Medicinas para el dolor ¿Donde obtuvo el/los medicamentos?
24. Medicinas para el dolor ¿Quién lo recetó?
24. Medicinas para el dolor ¿Tuvo que pagar?
25. Otros (especificar) ¿Donde obtuvo el/los medicamentos?
25. Otros (especificar) ¿Quién lo recetó?
25. Otros (especificar) ¿Tuvo que pagar?
1. Compró anteojos, audífonos, lentes de contacto ¿Donde obtuvo el aparato/servicio?
1. Compró anteojos, audífonos, lentes de contacto ¿Quién lo recetó?
1. Compró anteojos, audífonos, lentes de contacto ¿Tuvo que pagar?
2. Compró o alquiló sillas de ruedas, muletas, bastones, colchones, camas? ¿Donde obtuvo el aparato/servicio?
2. Compró o alquiló sillas de ruedas, muletas, bastones, colchones, camas? ¿Quién lo recetó?
2. Compró o alquiló sillas de ruedas, muletas, bastones, colchones, camas? ¿Tuvo que pagar?
3. Compró prótesis dentales, dentanduras postizas, etc? ¿Donde obtuvo el aparato/servicio?
3. Compró prótesis dentales, dentanduras postizas, etc? ¿Quién lo recetó?
3. Compró prótesis dentales, dentanduras postizas, etc? ¿Tuvo que pagar?
4. Pagó para que alguna persona VINIERA a dar servicio de enfermería, terapia, etc.? ¿Donde obtuvo el aparato/servicio?
4. Pagó para que alguna persona VINIERA a dar servicio de enfermería, terapia, etc.? ¿Quién lo recetó?
4. Pagó para que alguna persona VINIERA a dar servicio de enfermería, terapia, etc.? ¿Tuvo que pagar?
5. Pagó por servicio de ambulancia? ¿Donde obtuvo el aparato/servicio?
5. Pagó por servicio de ambulancia? ¿Quién lo recetó?
5. Pagó por servicio de ambulancia? ¿Tuvo que pagar?
6. Compró o alquiló otros aparatos médicos? ¿Donde obtuvo el aparato/servicio?
6. Compró o alquiló otros aparatos médicos? ¿Quién lo recetó?
6. Compró o alquiló otros aparatos médicos? ¿Tuvo que pagar?
7. Compró alguna prótesis tales como piernas, mamas, etc.? ¿Donde obtuvo el aparato/servicio?
7. Compró alguna prótesis tales como piernas, mamas, etc.? ¿Quién lo recetó?