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Cobertura del Seguro Social de salud a partir del Censo de Población 2000
Gustavo Picado Chacón.
Departamento de Estudios Económicos, Dirección Actuarial, Caja Costarricense del Seguro Social.
Virginia Salazar Figueroa.
Sección Análisis Demográfico, Dirección Actuarial, Caja Costarricense del Seguro Social.
Resumen: Uno de los rasgos fundamentales del sistema de salud
costarricense, es el predominio de un seguro público, universal y
solidario, responsable del financiamiento y provisión de la mayor parte de los servicios de salud brindados en el país. El principio de universalidad que rige al denominado Seguro de
Salud, dispuesto legalmente desde 1961, refleja la voluntad de los legisladores de extender esta protección a todos los ciudadanos del país, conforme al reconocimiento de la salud como un derecho fundamental de todo hombre por su simple condición como
tal. No obstante, es importante señalar que este concepto no implica el acceso irrestricto en todo momento y circunstancia por parte de cualquier ciudadano a los servicios otorgados por los centros de atención públicos, pues teóricamente debe encontrarse de antemano inscrito en alguna de las modalidades de aseguramiento creadas por la Caja Costarricense de Seguro Social
(C.C.S.S.). Los únicos servicios que son otorgados independientemente de la condición de aseguramiento son los definidos como de atención primaria y las consultas de
urgencias, pero incluso éstas últimas, están sujetas al cobro posterior, en el caso de las personas no
aseguradas.
En este sentido, desde la universalización de los Seguros Sociales, la búsqueda de estrategias y mecanismos efectivos para la extensión de la cobertura del Seguro de Salud ha sido una constante en el accionar de la
C.C.S.S. En 1965 se amplía la protección a los familiares del asegurado
directo; a mediados de década de los setenta se introduce el Seguro Voluntario para los trabajadores independientes y la obligatoriedad a todos los pensionados de la CCSS y de los regímenes especiales a contribuir con el seguro en cuestión. En 1984 se crea una modalidad de aseguramiento para la protección de los pobres financiada por el
Estado, conocida como Asegurados por Cuenta del Estado, así como, otra modalidad de aseguramiento colectivo para trabajadores independientes agrupados en organizaciones gremiales no
comunitarias, denominada Convenios Especiales.
En la actualidad, el Seguro de Salud cuenta con una amplia gama de modalidades de
aseguramiento, que en teoría permiten la protección de toda la población que habita en el país. No
obstante, de acuerdo con los datos recolectados en el Censo de Población 2000, únicamente un 81.8% de la población declara pertenecer a algunas de estas
modalidades. Aunque este resultado es un avance respecto a las cifras reportadas en 1984, sugiere la necesidad de tomar acciones y medidas con el propósito de incorporar en el menor tiempo posible el restante 18.2% de la población.
Quizás una de los hallazgos del estudio más relevantes, es que la tasa de cobertura administrativa del Seguro de Salud parece no tener una relación significativa con el estado de salud de las poblaciones a nivel cantonal. Esta situación responde en buena
medida, a que la condición de "No Asegurado" no es una negación absoluta ni una barrera infranqueable para gozar de los servicios de salud públicos. Por otro
lado, refleja la multiplicidad de determinantes de la salud, así como, la naturaleza de los indicadores de salud empleados para establecer esta relación, relativas a niños y que miden la salud en una forma
extrema, la muerte.
En la dimensión geográfica, debe mencionarse las mejoras que en sus indicadores de aseguramiento han mostrado la generalidad de las
provincias, y setenta y nueve de los ochenta y un cantones, disminuyendo la distancia entre los indicadores
extremos, así como la variabilidad alrededor de la media. Esta última se reduce a la mitad al extraer de la muestra de cantones los diez de mayor aseguramiento y los diez de
menor. Esta lista de los diez cantones con menor nivel de aseguramiento está compuesta básicamente por los cantones fronterizos con Nicaragua y Panamá, que tiene un alto componente de población
migrante, empleada en actividades agrícolas, y niveles de pobreza
elevados, (los extranjeros componen más del 20% de los no asegurados en estos
cantones, mientras solo un 8,1% de los asegurados) El único cantón urbano de esta lista es
Alajuelita, una de las más importantes áreas marginales del Gran Área
Metropolitana.
Los rasgos sobresalientes que parecen explicar las diferencias en el nivel de aseguramiento entre
cantones, también parecen argumentos razonables para explicar las diferencias entre las personas aseguradas y no aseguradas dentro de un mismo cantón. Entre ellos destacan la concentración de
pobreza, una proporción elevada de personas extranjeras y una mayor participación de trabajadores por cuenta
propia.
El tema de la cobertura del Seguro de Salud, no sólo tiene importancia desde su impacto en el acceso a los servicios de salud de la población
costarricense, sino que también desde el punto de vista financiero. Las formas en que los trabajadores evaden su responsabilidad con el sistema son
diversas. La principal y más reconocida es el no-aseguramiento. No
obstante, también existe el aseguramiento en una modalidad que no le
corresponde; por ejemplo, un asalariado inscrito como trabajador independiente o bien un asalariado que se protege con el Beneficio Familiar derivado de su cónyuge. Por otro
lado, una de las formas más frecuentes de evasión, pero de enorme dificultad al momento de identificar es el reporte de salarios o ingresos inferiores a los realmente
percibidos, fenómeno conocido como subdeclaración salarial.
En este sentido, en el estudio se construye un medida sintética de este fenómeno, denominado Índice de Calidad del Aseguramiento
(ICA). La conclusión básica es que el indicador en cuestión muestra una leve mejora entre los años
inter-censales, complementada con una fuerte estabilidad en su composición interna entre las categorías
bueno, regular y malo. Los resultados indican que dos de cada cinco trabajadores activos presentan algún tipo de evasión, sea por aseguramiento en una modalidad que no les corresponde o bien porque simplemente no se encuentran
asegurados; el problema recae sobre los trabajadores por cuenta propia y
patronos.
El estudio concluye, que el incremento en la tasa de cobertura del Seguro de Salud durante el período 1984-2000, fue producto fundamentalmente de la creación del Seguro por Cuenta del
Estado, y que las forma contributivas directas han perdido importancia
relativa. Esta idea, junto con la creciente participación del Estado como financiador de las formas no tradicionales de aseguramiento y el incumplimiento histórico de sus obligaciones financieras con la
C.C.S.S, encienden las luces de alerta sobre la viabilidad financiera que pueda tener el Seguro de Salud en el mediano
plazo.
En el aspecto geográfico, evidencia un progreso casi generalizado, con una disminución en la heterogeneidad de las tasas de cobertura a nivel de provincia y cantón. Los peores indicadores de cobertura del Seguro de Salud se concentran en cantones fronterizos del país, determinados en buena parte por poblaciones con altos índices de pobreza y una composición de población extranjera casi de una quinta
parte. La C.C.S.S debe desarrollar planes de acción focalizados en estas áreas, con una mayor divulgación de los beneficios del Seguro por Cuenta del
Estado, además de generar un debate nacional, sobre lo indispensable que es encontrar mecanismos alternos que generen los ingresos adicionales al seguro social.
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