XÓCHITL CASTAÑEDA
ANA LANGER
CECILIA GARCÍA
Introducción
En México coexisten dos modelos de atención a la salud reproductiva: la medicina institucional y la tradicional. La proporción de nacimientos que se atienden en cada uno de estos esquemas varía según el contexto. En la Ciudad de México, por ejemplo, 96% de ellos ocurre en los hospitales. En cambio, en las áreas rurales el patrón es inverso; en el estado de Morelos, por ejemplo,los proveedores tradicionales atienden cerca de la mitad de los partos.
Con el objeto de contribuir a una mejor salud reproductiva de las mujeres del campo en ese estado se diseñó el proyecto de investigación Modelos alternativos para mejorar la calidad de la atención a la salud de la mujer rural en México.i Este trabajo se llevó a cabo en dos comunidades rurales; en una se ejecutó el programa y la otra sirivió de control. Se aplicó un diseño "cuasi-experimental" para evaluar los efectos alcanzados. El programa de intervención constaba de tres componentes:
1. Entrenamiento a profesionales de la salud -parteras tradicionales y médicos del primer nivel de atención- para mejorar la calidad de los servicios.
2. Visitas domiciliarias a mujeres en edad reproductiva, para impartir pláticas de educación para la salud reproductiva, sexual, perinatal e infantil.
3. Establecimiento de un sistema formal de referencia y contrarreferencia entre los proveedores del primer nivel de atención y los hospitales.
Para que el programa pudiera funcionar era necesario conocer los conceptos,las creencias y la terminología que, en torno a la reproducción, prevalecen entre las parteras tradicionales y en la comunidad. En otras palabras, se consideró esencial conocer cómo se entienden los procesos reproductivos, con qué recursos terapéuticos cuenta la población, qué relación existe entre los diferentes sistemas de salud -doméstico, médico, tradicional, y qué necesidades de atención existen. Esta información era esencial para diseñar una intervención acorde con la idiosincracia de la comunidad y de los proveedores de salud.
Para realizar esta exploración se combinaron métodos cualitativos y cuantitativos, de acuerdo con la necesidad de la investigación. En este artículo describiremos algunos de los resultados relevantes obtenidos con el estudio etnográfico que se llevó a cabo con los protagonistas del proceso reproductivo en la comunidad, que se describen a continuación:
Parteras. Se indagó sobre los conceptos, los recursos y las prácticas que manejan en torno a la salud sexual y reproductiva, así como su relación con el sistema médico.
Médicos del primer nivel de atención. Se exploraron sus conocimientos sobre la salud reproductiva y su atención, su relación con terapeutas tradicionales y otros aspectos.
Mujeres en edad fértil y sus parejas. Se estudiaron los conceptos alrededor del embarazo, el parto, el puerperio y las enfermedades de transmisión sexual(ETS), así como la utilización de los servicios de atención a la salud, sus redes de apoyo, las prácticas higiénicas y dietéticas en el hogar, etcétera.
Adolescentes. En este grupo particular, se revisó la percepción sobre la sexualidad y las ETS, el conocimiento de sus síntomas, complicaciones y tratamientos, la utilización de los servicios de salud y las necesidades de información y prevención.
Mujeres mayores de 40 años. En este grupo se estudiaron las concepciones acerca de la menopausia, la verbalización del fenómeno, la percepción de signos, síntomas y complicaciones, las necesidades de atención, así como las repercusiones familiares y sociales.
Población general. Se revisaron las ideas, las prácticas y los recursos en relación con diferentes aspectos de la reproducción: la menstruación, la fertilidad femenina y masculina, el valor social de la maternidad y la paternidad, el tamaño de la familia -paridad e intervalo intergenésico-, el significado de la esterilidad, entre otros aspectos.
Campo de estudio
El núcleo de la reproducción humana está constituido por el embarazo, el parto y el puerperio. Sin embargo, existen otros fenómenos íntimamente ligados que permiten la reproducción e influyen de manera trascendental en su éxito, y en el bienestar de los individuos. Algunos de ellos son el ciclo menstrual, el inicio de la fertilidad, la sexualidad, la capacidad de concebir, o su contraparte, la esterilidad.
Todas las sociedades edifican sistemas complejos de conceptos en torno al ciclo reproductivo. Es fundamental conocer la perspectiva de una comunidad en términos de su propia cultura, es decir, la forma en que percibe los fenómenos, cómo los verbalize y cómo actúa. Comprender el sentido de las costumbres, los valores y los mitos asociados a la cópula, el embarazo y el nacimiento es esencial, sobre todo cuando se quieren desarrollar programas destinados a mejorar la salud reproductiva. Como señala Benjamín Paul: "Si se desea ayudar a que una comunidad mejore su salud, primero se debe aprender a pensar en los mismos términos de la comunidad. Antes de pedirle a un grupo de personas que asuma nuevos hábitos de salud, es necesario valorar los hábitos existentes, la relación que tienen entre sí, las funciones que cumplen y lo que significan para aquellos que los practican".1
Si bien es acertada la observación de Ivan Illich2 en el sentido de que no deben "medicalizarse" los eventos naturales -en este caso la reproducción- no puede olvidarse que el embarazo, el parto y el puerperio implican también situaciones de riesgo, morbilidad y mortalidad para las mujeres y sus hijos. En relación con la mortalidad materna, por ejemplo, la mayoría de las culturas establecen claramente vínculos con el parto. Así, en México, Sahagún nos refiere que para los aztecas, llegada la hora del parto, llegaba la hora de la muerte.3
Al hablar de morbilidad, nos referimos a los padecimientos o al conjunto de padecimientos, como vivencias personales, y no a las enfermedades como categorías médicas.4 La corriente crítica de la antropología médica norteamericana sostiene un gran debate al respecto. Autores como Kleinman y Kleinman5-7, Good y del Vecchio Good8-9, Desjarlais10, Fanner11, y Heggenhougen12 han escrito valiosos artículos al respecto.
Kleinman enfatiza la diferencia entre padecimiento y enfermedad; caracteriza al padecimiento como la experiencia humana de los síntomas y del sufrimiento, es decir, cómo la persona enferma los presenta, qué perciben los miembros de su familia o de la comunidad, cómo viven y reaccionan frente a los síntomas ya las incapacidades que éstos generan. Este autor también menciona que la experiencia del padecimiento se categoriza y explica en el lenguaje del grupo social. En el mismo sentido, Byron Good menciona que los padecimientos deben comprenderse como un conjunto de conceptos, experiencias y sentimientos comunes a un determinado grupo social, constituidos de manera múltiple, y que relacionan el contexto social e histórico con la experiencia biopsíquica.13
La enfermedad, por su parte, se sitúa más bien en el ámbito de los practicantes de la medicina, que denominan y codifican el padecimiento en términos teóricos. Nuevamente en palabras de Kleinman: "El terapeuta interpreta los problemas de salud en un momento particular, de acuerdo a una taxonomía y en relación a una cultura específica".14
En poblaciones rurales de México el sistema de ideas en torno al ciclo reproductivo se asienta sobre una base mestiza, con elementos prehispánicos y occidentales. Generalmente, los aspectos ligados a la reproducción humana se presentan cargados de tabúes, en parte por estar ligados a la sexualidad. En este sentido, su esfera toca más bien niveles irracionales, espacios afectivos, emociones, por lo que son un campo propicio para la creación de mitos.15
En gran medida, la formación de la identidad, las creencias y significaciones de la sexualidad y las ideas sobre la reproducción, se originan en la familia como eje y ámbito de reproducción de lo social.16 Como señala Foucault17 la sexualidad es una experiencia y práctica cultural que rebasa el ámbito privado. En un sentido similar, la reproducción también rebasa el ámbito personal.
Metodología
El uso de métodos cualitativos nos permitió abordar estos delicados temas en forma profunda, a veces indirecta -a través del discurso narrativo. De hecho, este tipo de información, situado en un campo lleno de restricciones, no se hubiera podido manejar con herramientas como el cuestionario precodificado.
Las técnicas antropológicas nos permitieron acceder en forma progresiva a los temas, identificando construcciones bioculturales sobre las que las comunidades erigen sus prácticas reproductivas. Este conocimiento fue esencial para el diseño y la aplicación del programa de mejoramiento de la salud reproductiva, como ya se mencionó.
Para el estudio se eligieron dos municipios del estado de Morelos cuya principal actividad económica es la agricultura, con poblaciones que oscilan entre 2500 y 10 mil habitantes, con altas tasas de fecundidad, elevados niveles de mortalidad y morbilidad maternas, y bajo índice de bienestar social, según criterios del Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática (INEGI).18
En estas comunidades se elaboró un mapa demográfico para identificar diferentes sectores socioeconómicos, no con el fin de alcanzar representatividad estadística sino para asegurar variabilidad en nuestros datos. Las técnicas de investigación empleadas incluyeron discusiones grupales, entrevistas a profundidad y observación participante. Posteriormente, obedeciendo a otras necesidades de la investigación, también se utilizaron técnicas cuantitativas.ii
En los intervinieron antropólogas, parteras, médicos-perinatólogos, gineco-obstetras y generales-, especialistas en salud pública y enfermeras. Durante los encuentros se habló sobre la percepción de factores de riesgo reproductivo en los diferentes participantes. Además, se analizaron los valores y apreciaciones colectivas en torno a los distintos campos de la reproducción humana. Se realizaron tres sesiones, con una duración aproximada de tres horas cada una. La discusión, que se grabó, nos permitió conocer los principales conceptos en torno a la reproducción, los recursos utilizados, los puntos comunes, las divergencies y la terminología empleada. La información fue crucial para formular el programa de intervención, elaborar las hipótesis y redactar las preguntas que se incluirían en los instrumentos cuantitativos.
En el proyecto se realizaron también entrevistas individuales a profundidad utilizando una guía de preguntas abiertas. Esta herramienta nos permitió acceder a conceptos y valores íntimos -por ejemplo la explicación de la menstruación relatada desde la experiencia personal. Se abarcó una serie de temas definidos a partir del discurso narrativo en los grupos de discusión, de estudios etnográficos previos, así como de materiales bibliográficos19-22 que incluyeron: la menstruación, la fertilidad en el hombre, la maternidad-paternidad, la paridad, la esterilidad y la anticoncepción. Los textos del Manual de Campo del antropólogo,23 Procedimientos de evaluación rápida24 y Hablando de etnografía25 sirvieron de guía para esta exploración.
El trabajo de campo fue realizado por estudiantes de antropología social. Se decidió que fueran mujeres quienes aplicaran las entrevistas dado el carácter de los temas y ciertos factores socioculturales prevalentes en el campo mexicano.iii Se explicó a las entrevistadoras el objetivo del proyecto y la metodología a utilizar; se les proporcionó un breve curso sobre salud reproductiva, terminología médica y el lenguaje sobre el ciclo vital utilizado en el medio rural. Asimismo, se las entrenó en la conducción de entrevistas a profundidad, enfatizando en la importancia de descubrir la lógica o el sentido de ciertas acciones de los sujetos, tanto las evidentes o verbalizadas, como los ocultamientos y silencios.
Para la recolección de la información se siguió el siguiente esquema:
Ubicación de informantes clave. De acuerdo con el mapa demográfico descrito anteriormente. A partir de los informantes clave iniciales, siguiendo un "esquema ramificado" -informante A, permite acceso a informante B y C, que a su vez, contacta con D y F...- se pudo acceder a nuevos inforinantes.
Aplicación de la guía de entrevista. Dada la magnitud de los temas, fue necesario realizar varias citas con cada informante. El tiempo total de cada uno de los encuentros fue de aproximadamente 12 horas. Se realizaron un total de 24 entrevistas profundas con informantes clave.
Llenado del diario de campo. Se anotaron sistemáticamente los datos de los informantes clave y el contenido de los encuentros, siguiendo el orden de las preguntas abiertas. Cuando por las características de la narrativa esto no fue posible, los temas tratados se ubicaron luego en una matriz. Los datos obtenidos por medio de la observación participante también se anotaron en el diario.
Redacción del informe. Se inició con la captura computarizada de la información en una matriz temática. De este modo, se pudieron identificar los patrones comunes y detectar las diferencias según variables del mapa demográfico -ocupación, ubicación geográfica, sexo y edad. La información se presentó textualmente, respetando los vocablos locales.
El método de observación participante se aplicó con cuatro informantes -amas de casa y parteras. El equipo de antropólogas acompañó a estas informantes durante sus actividades diarias, por un periodo de dos meses. Siguiendo las sugerencias de expertos en esta metodología26 en relación con cuestiones éticas, se tuvo mucho cuidado y total autorización de los sujetos "observados" para no invadir sus espacios íntimos.
Los datos obtenidos con esta técnica complementaron los registrados con los otros instrumentos, ya que permitieron una confrontación/complementación de la información verbal con la observación de la práctica de los sujetos.
Resultados
En esta sección presentamos los resultados más significativos en relación con los temas de fertilidad y menstruación. Para elaborar esta síntesis se tomó en cuenta la frecuencia con que se expresó cada concepto. Las palabras que se destacan en cursivas corresponden a expresiones del dominio popular; las frases entre comillas reproducen explicaciones textuales de los informantes. El uso de paréntesis identifica las observaciones o aclaraciones de los investigadores. Siguiendo la propuesta de C. Geertz27 tratamos de despojarnosde nuestra manera de percibir las cosas, y procuramos respetar la lógica con que los sujetos actúan y se expresan.
Percepción de los cambios premenárquicos
En estas comunidades el inicio de la edad fértil de la mujer se vincula, en primera instancia, con la emergencia de caracteres sexuales secundarios. Se
piensa que los cambios físicos que debe tener una muchacha cuando va a empezar a menstruariv son: crecimiento de las caderas y el busto, salida del vello púbico, desarrollo de ovarios y cambios hormonales. "Hay dolores de pechos porque empiezan a brotar, la cadera se desarrolla y el cuerpo embarnece". "La muchacha cambia de color, se pone descolorida de la cara, se pone barrosa"; "cuando una muchacha va a empezar a reglar, le baja una como masa espesa amarilla (flujo), los ovarios sacan a los óvulos y entonces ya vienen las reglas"; "cuando la mujer empieza a arrojar un flujo café con un olor fuerte como a choquía (podrido- penetrante), quiere decir que ya va a empezar a reglar".
En cuanto a la edad, piensan que los cambios normales deben ocurrir entre los 9 y los 14 años. La mayoría de los informantes desconocen -de acuerdo con la concepción biomédica- cómo se llevan a cabo los cambios físicos de la mujer. Como parte de las explicaciones, se establecen paralelismos con los ciclos observados en la naturaleza, en las plantas o en los animales. También se señala que en la adolescencia ocurren cambios en la forma de pensar y en el comportamiento, "pasa de ser niña a ser mujer; ya está preparada para tener hijos, está sazona".
El sangrado menstrual
El sangrado que acompaña a la menstruación se percibe como un desecho físico. En general se oculta, ya que constituye una evidencia del cuerpo, de los genitales, de la sexualidad. Básicamente podemos agrupar el tipo de explicaciones en dos campos: el anatómico y el mitológico. Estos no se manejan antagónicamente; al contrario, son fragmentos del mismo universo cognoscitivo. Algunos de los informantes, que han asistido a la escuela, tienen ideas más apegadas a la biología, aunque no necesariamente todas ellas son correctas; por ejemplo, se menciona que "sale sangre con la menstruación porque se rompe el óvulo y es por eso que viene la sangre".
Por otra parte, los informantes indicaron que los ovarios son órganos con una autonomía considerable, en relación con el organismo como totalidad. "Los ovarios despiden un sangrado, antes de esto hacen sentir mal a la mujer, hacen que le den dolores vientrales, dolores inflíticos (dolor de cuerpo en general que puede a veces acompañarse con fiebre), dan muchas molestias."
Para otros, la sangre que sale con la menstruación, "es la que se junta en el vientre, porque ya no tiene circulación en el cuerpo y es necesario que salga". Los informantes explicaron que la sangre que sale con la menstruación es una "cosa que madura y hay que desecharla". También señalaron que "sale sangre con la menstruación por que se está entrando en calorías" (este término se emplea como sinónimo de deseo).
En el orden mítico, hay una clara vinculación del sangrado con la luna. Esta relación data de la época prehispánica, y aún tiene fuerte vigencia en el área rural. Por ello se designa con la palabra lunas al periodo menstrual. "Está en luna la mujer porque está reglando." Algunos informantes mencionaron que "la luna es la que se aprovecha de la mujer antes que el hombre, es por esto que le baja su regla". También se dijo que "la luna estrena a la mujer por primera vez", aunque no explican cómo sucede esto, ya que la "luna es mujer, pero también puede ser hombre al mismo tiempo".
Muchas veces la mujer prefiere casarse joven, entre 10 y 14 años, para que sea el hombre quien primero la goce y después la luna..."
En este sentido, el sangrado es un indicio de desfloración parcial, mítica, involuntaria, permitida. El "cuerpo de mujer" se sitúa en una posición de fragilidad, se relaciona con el deseo potencial o real. De allí, la necesidad de magnificar la maternidad a través de la cual la mujer es dispensada socialmente.
La idea que en luna llena o en luna nueva es cuando puede darse la menarquia, todavía perdura en algunas familias.
Algunos informantes no le atribuyeron estos poderes a la luna, aunque sí mencionaron que tiene efecto sobre la mujer que está embarazada ya que ésta le "transmite energía".
Relación entre menstruación, fertilidad y procreación
En general, la relación entre la menstruación y la capacidad de tener hijos se considera directa. "Una mujer que no le ha venido su regla no podrá sostener un hijo en su matriz. Si no ha reglado no podrá tener hijos, ya que esto quiere decir que tiene matriz infantil (no se le ha desarrollado normalmente)." "Es necesario que tenga la regla para tener hijos, ya que el momento en que la mujer puede quedar, es cuando se despega la semillita (el óvulo del ovario), y si no es agarrado por la 'naturaleza' del hombre (fecundación) entonces le baja la regla a la mujer."
"La mujer solamente se hace gorda (queda embarazada) cuando empieza a reglar, ya que la sangre es la que forma a la criatura." También se informó que "con la regla se destapa la matriz y entonces ya se puede tener hijos". Se dijo que la mujer puede quedar embarazada después de pasar por periodos donde no se presenta la menstruación, "pero puede ser riesgoso -el embarazo-, sobre todo si han sido quistes los que se han estado comiendo su sangre. Entonces la mujer puede 'abortar' y le viene su regla, pero ésta será como hemorragia, porque tenía estancada la sangre".
Es evidente que hay una asociación entre la fertilidad y la sangre, por ser ésta uno de los fluidos vitales -el otro sería el esperma- que permiten la fecundación. La interacción de la dualidad hombre-mujer, trasciende a los seres como sujetos y los sitúa más bien como portadores del germen de la vida.
En el medio rural se le concede un valor excepcional a la fertilidad, es decir, a la ampliación de la familia a través de la descendencia. La vinculación que se hace de la madurez sexual con la procreación destaca la relación directa entre la sexualidad femenina y la reproducción como acto humano por excelencia.28 Existen mitos y tabúes en cuanto al cuerpo como expresión de gozo y placer. Por otra parte, el placer no tiene una dimensión propia, se relega a la función procreativa. Como ha señalado Franca Basaglia,29 la mujer, al ser considerada como objeto-cuerpo para que el hombre disfrute, o como vehículo para tener hijos, reduce históricamente su sexualidad a una sexualidad para otros, justificada por la reproducción.
Relación entre naturaleza y menstruación
El concepto de naturaleza engloba todo lo existente, el conjunto de características que definen a un ser.30 En muchos casos puede equipararse al temperamento, en otros a la potencia sexual, a la capacidad reproductiva, a la dualidad frío-calor, etcétera. Existen varias denominaciones: naturaleza caliente, alta, fuerte, maciza; y sus opuestos: naturaleza fría, baja, débil. El inicio de la madurez sexual se asocia con la "naturaleza" del individuo. Así,la mayoría de las informantes mencionó que a las mujeres que son de naturaleza fuerte les vendrá pronto su regla -9 a 12 años-, será abundante y les durará varios días, "son muchachas que pronto van a tener uso de hombre, se embarazan fácilmente y su sangre será muy roja. A las que son de naturaleza débil les tardará en bajar su regla y por lo general están anémicas, su sangre es rala, como rebajada, y tardarán en comprar (tener) hijos".v
Nótese como el valor de la expresión "uso de hombre" y "comprar hijos" refleja la fetichización del cuerpo de la mujer, como un objeto de placer para otros, en una correlación de fuerzas desigual.
Relación de la dualidad frío-calor con la menstruación
El concepto "frialdad" alude a las cualidades de los objetos, alimentos, personas, padecimientos, etcétera. La dualidad frío-calor es mítica, data de la época prehispánica, y a través de ella se clasifica todo lo que nos rodea. Más que señalar un estado térmico, la pareja frío-calor refleja un orden taxonómico por medio del cual se clasifican las características de los objetos o sujetos, de acuerdo con esa especificidad de frío o de caliente.
Las informantes mencionaron que hay cosas frías que le pueden hacer daño a una mujer cuando está reglando (sandía, limón, tomate verde, ciruelas y frutas que todavía no estén maduras), pues le cortarán su regla. En cambio, lo caliente favorece la regla (frijol negro. chile guajillo, caldos). En relación con la salud reproductiva, los padecimientos relacionados con la frialdad (de ovarios, de matriz, de cadera, etc.) son considerados como algunos de los principales problemas que provocan esterilidad, ya sea temporal o definitiva. Asimismo, se perciben como factores de riesgo y signos de alarma. Existen muchos recursos para tratar los problemas de frialdad, la mayoría orientados a reestablecer el estado de equilibrio -en este caso el calor necesario para desalojar la frialdad- que debe tener el cuerpo humano.
En las entrevistas se mencionó que "la mujer adquiere el frío cuando está lavando y se humedece la ropa y no se la quita, entonces los poros del vientre chupan (absorben) esa humedad". Asimismo, se piensa que la mujer es fría por su naturaleza o porque con el tiempo, ha agarrado "frialdad". El hecho de que la mujer tenga dolor de cintura, de vientre y de cadera, son indicadores dentro de la lógica comunitaria, de que tiene frialdad en estas partes del cuerpo porque no se cuida (come cosas frías que producen flujos de frío).
"La mujer fría regla tres días, cada 30 ó 31 días, su sangrado es escaso, se le dice (recomienda) que no tiene que comer cosas ácidas y frías para que no se le corte el sangrado. No debe bañarse con agua fría, pues el sangrado se estanca y luego vienen los cólicos." "La mujer de naturaleza caliente regla entre los 9 y los 11 años, tarda más o menos ocho días reglando y le huele muy feo su regla. Regla cada 28 días, sufre molestias porque al bajarle la regla siente como que se está vaciando y eso la hace sentir mal. Usa muchos trapos (lienzos) y su cuerpo trabaja muy rápido."vi
"Las mujeres que reglan mucho es porque son fuertes de naturaleza, están llenas de vida y con buena salud. Por lo tanto, se les limpiará su vientre y se podrán embarazar pronto, aunque cuando es muchísimo quiere decir que tienen abierta la cintura y les será difícil embarazarse. Las que reglan poco es porque son de naturaleza débil, tardarán en embarazarse, posiblemente tienen anemia y se debilitan mucho durante su sangrado."
Periodicidad, duración del sangrado y relación con la fecundación
La mitad de los informantes mencionó que es normal que le venga la regla a una muchacha cada 28 días, y el resto mencionó que cada 30 días. Para algunos debe durar tres días, para otros cuatro o cinco, según la naturaleza de la mujer. "La regla es como una herida que se abre en la mujer, y la matriz tiene que desahogarse."
En relación con la fertilidad, se considera que el periodo en que la mujer puede quedar embarazada corresponde básicamente a los días posteriores a la menstruación. No existía una idea clara sobre el número de días, ni una asociación de fertilidad con el ciclo ovulatorio. Esta creencia tiene graves consecuencias para cualquier iniciativa dirigida a regular la fecundidad. Por ello, como parte de nuestro programa aclaramos a las mujeres de la comunidad cuáles son los días fértiles.
Cuando solicitamos que nos hablaran sobre el momento más propicio para la fecundación, la mayoría de las entrevistadas mencionó que es posterior al sangrado, "cuando el cuerpo ya se limpió con la sangre", "una vez que le bajó su regla, el nido ya está limpio para recibir la semilla del hombre, entonces se pega bien".
En cuanto a las relaciones sexuales durante el periodo menstrual, la mayoría de las informantes señaló que deben evitarse, que pueden ser perjudiciales para el hombre, ya que al hacerlo, entra en contacto con un desecho del cuerpo.
Autores como Paige y Paige,31 Manson32 y Freud33 han interpretado las inquietudes masculinas que surgen frente al sangrado menstrual en diversas culturas como una expresión de temor a lo desconocido, a lo que no se puede compartir, en último término, la relación con la vida y la muerte.
En la comunidad también se aludió a la "decencia" y limpieza de la mujer, cuya "femineidad" no debe permitirle tener deseo sexual cuando está sangrando. "Una mujer decente, que sea muy mujer, muy femenina, casi no tiene ganas del hombre cuando está en sus días. No está disponible, decimos aquí." "Cuando está reglando, la naturaleza es más caliente y eso le puede hacer daño al varón."
En otro sentido, se mencionó que durante el puerperio, la sangre (loquios) tiene la función de terminar de limpiar el cuerpo de la mujer de los residuos de la gestación. "La regla (sangre) que sale después del parto, huele muy mal, es cafecita. Está limpiando adentro de la suciedad que se le juntó a la mujer cuando estaba embarazada. Es muy importante que el hombre la cuide (no tener relaciones sexuales), pues es como una heridita abierta y si el hombre la ocupa, la puede engusanar."
Percepción de padecimientos relacionados con la menstruación
Menarca tardía
La menarca tardía se vincula con problemas causados por la frialdad. "Si anda descalza, se le sube la frialdad por los pies y se queja de dolores en la panza y de tener cólicos, por eso le tarda en bajar su regla. También le tarda en bajar (la menstruación) cuando la joven lava y se moja el estómago (vientre), pues el frío le entra al cuerpo y por eso se retrasa (no va de acuerdo al ritmo normal)"; "la mujer cuando se baña y no se quita la ropa enseguida,vii agarra frío en la cintura y en la cadera, por eso tarda para reglar; incluso cuando ya está reglando se le para y le baja poquito."
También señalaron que la menarca tardía puede deberse a la mala alimentación. "Es porque están anémicas,viii eso se ve porque se ponen amarillas de la cara, están bombas y jiotosas". Se mencionaron básicamente recursos herbolarios como tratamiento para este padecimiento.
Cólicos menstruales
Para la mayoría de los informantes es anormal que una mujer tenga cólicos cuando regla. "Cuando se presentan los cólicos es porque la mujer tiene frialdad en el vientre o en los ovarios y hay que tomar cosas calientes, o bien, porque está desnutrida". "La frialdad se sube, se mete y detiene el sangrado, bajan coágulos de sangre y lastiman, por eso se sienten los cólicos. Estos coágulos se pegan y son como bolitas cuajadas de sangre que se atoran y no pueden salir. Si la mujer tuviera más cuidado de no mojarse ni bañarse con agua fría, evitaría estos cólicos". Asimismo, algunos informantes indicaron que consumir "alimentos fríos y ácidos provoca cólicos, sobre todo cuando se está con la regla".
Sin embargo, para otros es normal que una mujer tenga cólicos, ya que éstos son señal de que ya le va a venir la regla, "son normales porque a la mayoría de las mujeres se les presentan". Asimismo, se piensa que tienen un origen congénito, "cuando la madre está embarazada y hace corajes, la niña tendrá cólicos cuando regle". Para su curación se utilizan fundamentalmente recursos herbolarios, aunque también se mencionaron algunos antiespasmódicos. También se cree que teniendo relaciones sexuales se quitan los cólicos, "a las mujeres que tienen frialdad, el hombre con su líquido que vacía, las calienta, les saca la frialdad y de esta forma disminuyen los cólicos".
Otras molestias menstruales
Se mencionaron como problemas asociados a la menstruación el dolor de cintura, piernas, ovarios, busto, vientre y cadera, las náuseas, la cefalea, la debilidad y el estreñimiento. También se comentó que la mujer "se pone amarilla de la cara cuando ya va a reglar y eso le molesta porque le da mal aspecto". También "da flojera antes y durante el sangrado menstrual".
Generalmente, en esta comunidad se recurre a los servicics de la partera tradicional, quien da masajes y/o manteadasix con el fin de que la mujerrecobre el equilibrio y no tenga molestias durante su menstruación.
¿Quién proporciona la información sobre la menstruación?
Cuando se exploró quién es la persona que informa a las jóvenes sobre la menstruación, se encontraron diferencias generacionales. Las mujeres más jóvenes -15 a 25 años- dijeron que habían recibido información en la escuela. Por su parte, las generaciones anteriores recibieron información de sus pares -familiares o amigas. Se observó que la información dada por la familia, en especial por la madre, es más bien descriptiva y no explicativa. Se limita a describer el hecho, como algo inevitable para la mujer, sin vincularlo necesariamente con una transición biopsicosocial, y aun menos con la sexualidad.
En resumen, en nuestro estudio observamos que el significado que socialmente se le da a la menstruación y a los padecimientos asociados con ésta varían de una comunidad a otra. En las áreas rurales de Morelos, los problemas relacionados con la fertilidad y la menstruación se vinculan con el exceso de "frío" dentro del organismo. Una mujer que no puede concebir es fuertemente estigmatizada por la comunidad (se le llama mula, machorra, vana). Esto se identifica como una "naturaleza baja" y proclive a padecer "flujos de frío" (aumento desmedido de secreción vaginal) que, se cree, impiden la fecundación. El desacato a las normas socialmente establecidas -por ejemplo lavar ropa en el río cuando se está menstruando-, explica en cierta medida la propensión al padecimiento. El contacto con agua fría en un momento especial como el de la menstruación ocasiona una ruptura en el equilibrio que debe existir entre las extremidades superiores e inferiores en relación con la dualidad frío-calor. Bajo esta lógica, tener contacto con agua fría cuando se está menstruando, es un factor de riesgo para la mujer en edad reproductiva, ya que puede provocarle esterilidad temporal o definitiva.
Se observó también que la comunidad vincula el periodo en que la mujer puede concebir con el ciclo menstrual. La sustancia femenina por excelencia es la sangre y la masculina, el semen. Sin embargo, existe un desconocimiento sobre el momento en que ocurre la ovulacióa y su relación con la procreación. Esto trae como consecuencia prácticas anticonceptivas poco eficientes, para las cuales es urgente diseñar programas educativos adecuados.
Conclusiones
Para diseñar programas de salud, es indispensable tener información sobre los elementos culturales del grupo en el que se desea intervenir. Los elementos del discurso médico deben adecuarse a la concepción del mundo que impera en cada contexto y a las representaciones socioculturales del cuerpo humano. La utilización de métodos cualitativos nos permitió, en este caso, abarcar temas que, por su delicadeza, no se hubieran podido tratar con cuestionarios cerrados.
En coincidencia con Deveraux,15 pensamos que el estudio del comportamiento humano debe darse en el contexto de una relación recíproca entre el que estudia y el estudiado, en donde el segundo no es el objeto pasivo de la investigación ni ignora su papel en el trabajo que se está realizando. Por el contrario, participa activamente intercambiando, reformulando, reconstruyendo su universo, en consonancia con las inquietudes del investigador. En el mismo sentido, Carolina Martínez34 señala que la reflexión sociodemográfica moderna ha cuestionado profundamente la idea de que las personas entrevistadas compartan -o comprendan siquiera- la problemática que el investigador les impone a través de un cuestionario estructurado.
En otro orden, las técnicas cualitativas nos permitieron acceder a la dimensión verbal del fenómeno bajo estudio. Este ha sido un insumo esencial para diseñar los cursos para parteras, los programas educativos a la población, y también para "traducir" a los médicos las ideas que existen sobre la reproducción en estas localidades.
Las categorías analíticas con que iniciamos el estudio se han seguido reelaborando durante el proceso de investigación, gracias al nuevo material que se obtuvo de los estudios etnográficos. Las hipótesis se han ido ajustando cada vez con mayor precisión a las necesidades, creencias y patrones de comportamiento de las comunidades. Las principales limitaciones de la metodología utilizada en el estudio pueden sintetizarse en los siguientes puntos:
1. Cobertura limitada. El número restringido de personas entrevistadas -pese a que se incluyeron diversos sectores de la comunidad- limita la validez de nuestras inferencias.
2. Alto costo. Los estudios etnográficos requieren de largas estancias en campo que son muy costosas, y afectan el presupuesto disponible para una investigación. Sin embargo, puestos en la balanza los costos y los beneficios, consideramos que el resultado es altamente satisfactorio.
Notas
i. Financiado por John D, Catherine T. MacArthur Foundation. Los estudios se llevaron a cabo en los municipios de Tlaltizapán y Yecapixtla en el estado de Morelos, entre 1991 y 1994.
ii. Pueden consultarse los siguientes artículos que son producto de la misma investigación: Castañeda X, Guzmán L, Langer A. Una alternativa para la atención perinatal: las parteras tradicionales en el estado de Morelos. Ginecol Obstet Mex 1991; 59:353-357. Castañeda X. Embarazo, parto y puerperio: conceptos y prácticas de las parteras de Morelos. Salud Publica Mex 1992; 34(5):528-532. García C, Castañeda X, Romero X, González D, Langer A. Percepción de factores de riesgo reproductivo durante el embarazo por parteras del área rural de Morelos, México. Salud Publica Mex 1993; 35: 74-84.
iii. En estudios anteriores se ha observado que las mujeres en áreas rurales de México prefieren hablar sobre reproducción con mujeres; los hombres no tienen tanta reticencia a abordar estos temas con personas del sexo opuesto, aunque fuimos conscientes de que hubiera sida mejor que entrevistadores hombres abarcaran ciertos temas ligados con la sexualidad masculina.
iv. Un porcentaje considerable de los informantes desconoce el término menstruación y utiliza la palabra regla.
v. En la cabecera municipal de Tlaltizapán no se maneja este término: sin embargo, en las áreas rurales es muy frecuente.
vi. En relación con los "trapos" que se usan como toallas sanitarias, se observó que se ocultan en el momento de secarlos (al sol). "Nos da vergüenza que nos miren que estamos en nuestros días, más con las hombres. Tampoco nos gusta que nuestra mamá los vea; a ella le damos lástima por eso; sabe que sufrimos como mujeres".
vii. Generalmente aprovechan para bañarse cuando van a lavar ropa a lugares públicos donde no puedan desnudarse. Cuando tienen posibilidad de bañarse en sus casas lo hacen sin ropa.
viii. Por anemia entienden "cuando la mujer no está bien de su sangre", cuando son chicas no deben comer muchas cosas ácidas porque hacen daño (limón, ciruelas, mangos verdes). Los alimentos fríos y agrios cortan la sangre, dan anemia".
ix. La "manteada" es una maniobra que consiste en colocar un rebozo o una sábana en la espalda del paciente -en este caso de la mujer- quien se encuentra acostada boca arriba. La partera toma los dos extremos del rebozo y va frotando rítmicamente con movimientos lentos las áreas dorsal e ilíaca, subiendo y bajando varias veces. El número de veces que recomiendan efectuar la manteada, depende de los resultados. La frecuencia está también relacionada con las especificidades del padecimiento y del paciente. Hay consenso que debe dejarse un día de intermedio entre cada maniobra. Algunas veces este procedimiento se acompaña con el empleo de sustancias vegetales ricas en aceites esenciales como el romero y la belladona. Estas suelen utilizarse mezclándolas con alcohol, como vehículo de transmisión dérmica, para los aceites esenciales.
Referencias