SALUD Y SEXUALIDAD DESDE UNA PERSPECTIVA DE GENERO
Stella Cerrutti Basso
(Asesora del Grupo de Trabajo de Educación Sexual de la
Administración Nacional de Educación Pública del Uruguay
y coordinadora del trabajo conjunto con la OPS en el tema
desde 1987. Integrante del grupo de trabajo que ejecuta el
Programa de Educación para la Salud en la Adolescencia
en la Educación Secundaria del Uruguay.)
¿Constituye la sexualidad humana un problema de salud? ¿Influye en el modo y la calidad de vida de las personas? ¿Puede la pcrtenencia a uno u otro sexo y lo que ello apareja para cada ser humano constituir una situación de riesgo específico para la salud, más allá del vinculado al proceso reproductivo? En caso afirmativo, ¿qué causas han determinado la marginación de los aspectos relativos a la sexualidad humana del ámbito de los programas de salud? ¿Qué elementos debieran tenerse en cuenta para su incorporación en el contexto de la salud integral de las personas?
A partir de estos interrogantes se intentará reflexionar acerca de algunos aspectos soslayados por el enfoque biomédico tradicional de la salud, y se particularizará en la problemática de la salud de la mujer.
En primer lugar se definirán los términos del binomio a fin de precisar el marco de las categorías de análisis. Se parte del concepto de "salud integral" establecido por la OMS, entendido como el estado de completo bienestar físico, mental y social y no solamente como la ausencia de afecciones o enfermedades (1). Este enfoque, que dimensiona la condición humana, se proyecta y dinamiza mediante las estrategias de atención primaria de salud consolidadas en Alma-Ata (1). En ellas adquieren relevancia los aspectos de promoción y prevención, poniéndose de relieve la calidad de la vida. También se destacan como necesarios la activa participación de la comunidad, el enfoque multidisciplinario y la incorporación de muy diversos sectores en la construcción de la salud de la población, más allá del sector salud.
En la Carta de Ottawa para la Promoción de la Salud (2) se considera que la buena salud es una dimensión importante de la calidad de la vida, destacándose una serie de requisitos que implican intervención multisectorial. Se señala que la promoción se centra en alcanzar la equidad, dirigiendo su acción a reducir las diferencias en el estado actual y a asegurar la igualdad de oportunidades y recursos que faciliten a toda la población los medios de desarrollar al máximo su salud potencial. Se realza, también, la significación del estilo de vida en la salud, planteando que esta se crea y se vive en el marco de la vida cotidiana. Del mismo modo, se asigna gran valor a los cuidados que cada persona pueda dispensarse a sí misma y a los demás, así como a la capacidad de tomar decisioncs y de asegurar que la sociedad en que uno viva ofrezca a todos sus miembros la posibilidad de gozar de un buen estado de salud.
La sexualidad humana se define como una "forma de expresión integral de los seres humanos, vinculada a los procesos biológicos, psicológicós y sociales del sexo" (3, 4). Como todo proceso humano, se integra mediante una relación dialéctica en la que intervienen las vertientes antes mencionadas y es uno de los procesos vitales que con más fuerza repercute y, a la vez, está influido por el contexto histórico-social en que se desarrolla (4).
Es importante destacar los aspectos cualitativos que confieren matices muy específicos al fenómeno de la sexualidad humana, haciéndolo único e intransferible a otras especies (5). Estos rasgos son los siguientes:
La sexualidad constituye un aspecto inherente a las personas durante todo el transcurso de su vida, desde el momento de la concepción hasta la muerte. Como fuente de placer y de bienestar resulta un elemento enriquecedor en lo personal, con honda repercusión en lo familiar y en lo social (6). Por todo ello, el derecho al disfrute de la sexualidad, en la multiplicidad de su potencialidad, es un derecho humano inalienable, como el derecho a la vida, a la libertad, a la equidad y a la justicia social, a la salud, a la educación y al trabajo, entre otros.
El concepto de salud sexual propuesto por un Comité deExpertos de la OMS, reunido en Ginebra en 1974, se plantea como "la integración de los elementos somáticos, emocionales, intelectuales y sociales del ser sexual, por medios que sean positivamente enriquecedores y que potencien la personalidad, la comunicación y el amor" (7). La integralidad de este concepto supera a los aspectos reproductivos o patológicos, únicos considerados "lícitos" para ser tratados por los servicios de atención de salud. Enfatiza los componentes afectivos, placenteros y relativos a la comunicación que, sin duda, repercuten significativamente en el estilo y la calidad de vida de las personas. De esta forma transciende una concepción patriarcal que ha desvirtuado la sexualidad humana y permeado tradicionalmente las ciencias médicas (8). Los criterios actuales aparecen como expresión de las nuevas tendencias en las ciencias de la salud y están acordes con los principios de la bioética (9).
De estos conceptos surge el doble enlace existente entre salud y sexualidad. No se concibe el logro de la salud integral de las personas sin el desarrollo pleno y armónico de su sexualidad. Tampoco es posible su ejercicio pleno y satisfactorio, si existen situacioncs que afectan la salud de las personas en los planos somático, psicológico o social.
El análisis profundo de la problemática sexualidad-salud de la mujer excedería con creces los límites de este trabajo, pues implicaría una labor multidisciplinaria que incluyera los siguientes componentes: 1) valorar y analizar las dificultades que enfrentan las mujeres para acceder al ejercicio pleno y satisfactorio de su sexualidad y la forma en que estas inciden en su calidad de vida y, por ende, en su salud; 2) profundizar en el estudio sobre la manera en que las condiciones de vida y algunas circunstancias vinculadas más al transcurso vital que a enfermedades específicas repercuten en la posibilidad de asumir y vivir plenamente la sexualidad, y 3) analizar qué lugar se asigna a la sexualidad en los programas de salud y replantear las bases ideológicas que sustentan la atención que se brinda a las mujeres en los servicios de salud.
En este trabajo solamentc se aportarán algunas ideas para reflexionar acerca de la repercusión del rol de género en la salud de la mujer, con referencia específica al cuidado y al mantenimiento de la propia salud desde una óptica de promoción e integralidad. Para ello se ofrecen elementos extraídos de la práctica asistencial y del quehacer educativo de la autora, junto con integrantes del equipo de salud, docentes de distintos niveles de la enseñanza, y grupos de trabajo con mujeres, varones, parejas y adolescentes, a lo largo de más de dos décadas. Se intentará establecer nexos con numerosos trabajos vinculados con esta temática y se planteará, por último, cómo debiera incorporarse en el contexto de la promoción de la salud, una educación de la sexualidad que apunte a mejorar la calidad de la vida de los seres humanos.
Proceso de adquisición de la identidad sexual
El análisis del proceso de la "sexuación" -entendido como el proceso por el cual se constituye un ser humano varón o mujer y en el que se determinan sus comportamientos como seres sexuados- resulta necesario para redimensionar las interrelaciones del binornio género-salud. Es, sin duda, un complejísimo proceso de elaboración mediante el cual se estructura la identidad sexual de los seres humanos y en el que se conjugan íntimamente aspectas biológicos, psicoafectivos y socioculturales, entre otros.
La identidad sexual se entiende como la parte de la identidad total de las personas que posibilita el reconocerse, aceptarse y actuar comos seres sexuados y sexuales (10). Algunos autores (11-13) sostienen que la sexualidad es el elemento organizador de la identidad total de las personas. Este proceso cobra significación capital en la adolescencia, donde el logro de tal identidad se considera el objetivo central.
La constitución de la identidad total, es decir, la posibilidad de que cada ser humano perciba su "mismidad" (14), resulta un hecho básico para la salud mental (15, 16). Esta identidad pautará, al mismo tiempo, la ubicación de cada ser humano en el mundo y las relaciones consigo mismo y con los demás; será también un elemento determinante de su forma de vida y de los comportamientos y conductas que asuma en materia de salud. Al parecer, también estos últimos comportamientos se consolidan en la adolescencia, razón por la cual esta etapa se considera como un momento privilegiado para la educación en salud (17).
La identidad sexual está constituida por tres componentes que es preciso reconocer y diferenciar:
Con frecuencia estos tres aspectos se confunden entre sí, lo que origina dificultades en la comprensión de la expresión sexual humana. Si el manejo inadecuado es realizado por parte de los integrantes del equipo de salud, puede ser origen de yatrogenia con diverso grado de repercusión en la vida de las personas (8-18).
Rol de género y salud
Por lo general, el rol de género estructurado en el proceso de socialización resulta común a los integrantes de cada grupo y sociedad en un momento histórico determinado. El control social existente hace que cuando alguien no cumple con el rol asignado se lo sancione por medio del rechazo, la burla o la marginación.
Considerar el rol de género como categoría de análisis al valorar los datos de salud de una población posibilita aportar una nueva perspectiva al estudio epidemiológico y aproximarse a la comprensión de las situaciones del diario vivir que pueden actuar condicionando riesgos (19, 20). Una vez establecidas es posible realizar un trabajo de educación para la salud incorporando la sexualidad y revisando en qué valores se sustentan estos comportamientos, y promover el desarrollo de un pensamiento crítico como base de cambios.
Los elementos de la cotidianidad que conforman el modo de vida de las personas con el transcurso del tiempo han escapado a las ciencias médicas. No han sido aprehendidos tampoco en el quehacer asistencial y, aunque rescatados y llevados a desempeñar un papel protagónico por los programas de promoción y prevención, no acaban de ser convalidados en la práctica institucional.. Tampoco constituyen aspectos primordiales en los distintos "programas de salud de la mujer", donde el acento está puesto especialmente en factores biomédicos relativos a la salud matema.
La relación entre las condiciones de vida de la mujer vinculadas a su desempeño del rol de género y a su salud, han sido objeto de estudio y de trabajo permanentes por partedel movimiento feminista y de grupos alternativos de salud de la mujer. Desde la perspectiva de estos grupos se ha reconocido una etiología común que transciende la individualidad y explica e implica, a la vez, "formas comunes de enfermar" (21). Al mismo tiempo se ha teorizado acerca del lugar desde el cual se realiza la construcción de la subjetividad femenina, destacándose el papel central que desempeña la maternidad como elemento de identificación de las mujeres (22-25). Estos grupos han trabajado, también, sobre las dificultades relacionadas con la autoestima, la autoafirmación y el manejo del cuerpo (26, 27), y han interpretado situaciones críticas que, en materia de salud, afectan a la mujer, vinculándolas a circunstancias y procesos que tienen lugar dentro del transcurso vital (28-32).
Es lamentable que hasta este momento no exista una interacción real entre las instituciones de salud y los grupos de mujeres, interacción que rnejoraría significativamente la calidad de la atención prestada.
El impacto de la socialización de género sobre la salud
Los patrones de socialización diferenciados por sexo, a pesar del énfasis con que han sido cuestionados en los últimos tiempos, continúan siendo una realidad en la Región. La profundidad de su arraigo hace que ellos persistan en el trato a los niños, aun en aquellas familias que previamente suscribieron la idea de evitar estereotipos de género (10).
Sin duda el hogar, la escuela, los medios de comunicación y la sociedad en su conjunto, todavía aportan rígidas representaciones de lo que es "ser varón" y "ser mujer", las cuales van estructurando el rol de género desde el momento mismo de la concepción y llevan implícitos criterios francamente discriminatorios.
Todavía se aprecia en la práctica clínica que el hijo varón sigue siendo "confirmatorio de la virilidad paterna", y que el tamaño de sus genitales externos se asocia con su "futura potencia". Las preferencias por el hijo varón y la forma en que su búsqueda influye en el número de nacimientos de la pareja han sido señaladas en numerosos trabajos en distintas regiones del mundo (33). Otras investigaciones, que por cierto no pueden generalizarse, señalan un trato diferenciado en el aporte nutricional que se ofrece a niñas y varones, así como mayores cuidados en caso de enfermedad de los varones, lo que se expresaría en un menor tiempo en acudir a la consulta desde el inicio de. los sintomas (33).
Más allá de estas situaciones obviamente discriminatorias, el trato que se brinda a niñas y varones en el núcleo familiar es claramente diferenciadco. Mediante incentivos lúdicos, en los varones se favorece la adquisición de mayor fuerza y motricidad, y se promueve un mayor dominio del espacio y de la técnica así como una mayor integración grupal. Las niñas, por el contrario, muchas veces ven limitados sus movimientos por las ropas, y los juegos que se les ofrecen están, con gran frecuencia, vinculado a las tareas domésticas y al desarrollo de habilidades referidas a su presentación personal.
El conocimiento y el manejo corporal que se posibilita niñas y varones está pautado por los mismos valores. Se confiere mayor permisividad al varón, quien se encuentra francamente familiarizado con el cuerpo, cosa que su anatomía facilita. El desconocimiento que las niñas tienen de su cuerpo y de sus genitales, y que continúa a lo largo de la vida, resulta alarmante. Son frecuentes las consultas de madres con hijas adolescentes, preocupadas por el crecimiento de los labios menores vulvares, confundiéndolo con alteraciones patológicas que, con frecuencia, atribuyen a la masturbación. Las dificultades que presentan muchas mujeres adultas para realizar el autoexamen de las mamas, observar sus genitales o utilizar medios anticonceptivos que requieren la manipulación de los mismos, se originan, en muchos casos, en patrones educativos muy rígidos que adscriben al cuerpo zonas "aceptables", y zonas "prohibidas", innombrables e inexplorables.
Acceder al autocuidado de la salud y al disfrute de la sexualidad requiere una apropiación y legitimación del cuerpo, para lo que es preciso superar aspectos ideológicos que desestimulan el conocimiento del mismo y lo asocian con elementos de suciedad y pecado (27).
Desde la infancia se va pautando también la expresión de los sentimientos. A los varones se les exige que no demuestren su sensibilidad y se les brinda menos ternura que a las niñas, a quienes se les permite ser más dulces, cariñosas y demostrativas. Esta situación puede generar dificultades más tarde, en el vínculo afectivo y en las posibiliddes de comunicación de los sentimientos. En muchas ocasiones, estos aspectos están en la base de las disfunciones sexuales que enfrenta la pareja (10-18).
Respecto a los comportamientos, a las niñas se les pide docilidad, obediencia, respeto y preocupación por los demás, rnientras que a los varones se los impulsa a la acción y se fomenta en ellos la competitividad y la capacidad para tomar decisiones.
En un trabajo de educación de la sexuaudad realizado con más de 2000 adolescentes en distintos países de la Región se encontró la vigencia de los siguientes mitos y tabúes comunes referidos a la feminidad y la masculinidad. Gran cantidad de estudios sobre el tema realizados en diversos países de la Región muestran conclusiones similares.
"La masculinidad se demuestra por el vigor fisico y la reciedumbre en los modales".
"La sensibilidad, dulzura y afecto son condiciones típicamente femeninas".
"La mujer tiene menos necesidades sexuales que el hombre, es pasiva".
"El tamaño de los genitales se asocia con la potencia sexual".
"La mujer, si no se casa y tiene hijos, es una persona frustrada".
"El hombre no necesita ternura y es naturalmente menos sensible que la mujer".
"La virginidad es un signo de pureza en la mujer" y, paradójicamente, "para ser moderna e independiente la mujer debe obligatoriamente mantener relaciones sexuales".
Sin duda todos estos elementos influyen notablemente en la conformación de la autoimagen y repercuten en los distintos comportamientos.
Las investigaciones realizadas por Telma Reca et al. coinciden con estos planteos (14). El trabajo, efectuado con diversos grupos de adolescentes argentinos, se dirigió al análisis de la autoimagen, con especial referencia a los componentes individual y social. Los resultados mostraron diferencias significativas para ambos sexos: al refleccionar sobre si misma, "la joven coloca en primer término de importancia aquellas condiciones que se relacionan con sus vínculos con las demás personas y con el mundo". En las cualidades que expresan condiciones de relación del sujeto con el mundo se distinguen claramente juicios positivos y negativos. En los varones, los positivos dominan ampliamente sobre los negativos, que son muy escasos, mientras que en las muchachas esta diferencia es menos clara. Respecto a las particularidades de la relación con el mundo, en las respuestas de las jóvenes se aprecia un alto grado de respeto a los otros, afecto, altruismo, confianza, tolerancia, adaptación y deseo de agradar. Los varones manifiestan sentimientos parecidos pero en forma mucho más sobria y con tonalidad afectiva casi ausente. Como conclusiones referidas a la conciencia de sí, se plantea que "los varones trasuntan menor tendencia a adentrarse en sí mismos y menor interés y ligazón profunda con el mundo. Se diría que están más ligados a la acción, al hecho simple de vivir. Las mujeres aparecen mucho más ligadas a lo que ocurre en su interior, a sus vivencias del mundo y a su relación con este, con mayor anhelo de una vinculación afectiva y constructiva con los demás. La disconformidad consigo rnisma cuando no alcanza el ideal o el nivel que juzga adecuado o se ha propuesto, es evidente".
Muchas de estas características pautadas por el ejercicio del rol de género podrían influir en conductas de riesgo que generan morbilidad en la.adolescencia (34-36). La necesidad de demostrar la virilidad por medio de la intrepidez, la violencia y la fuerza física está, sin duda, en la base de la preponderancia de accidentes en los varones, que alcanza cifras alarmantes en el continente (35). También el embarazo en adolescentes, con los problemas que implica, particularmente para la madre, y las enfermedades de transmisión sexual, se deben a comportamientos de riesgo de jóvenes de ambos sexos en cuya génesis se encuentran estereotipos de género. Comentarios similares podrían realizarse respecto a las conductas adictivas, el bajo rendimiento escolar, los trastornos nutricionales o las lesiones autoinfligidas. Trabajos realizados en últimos tiempos (37-39) centraron el interés en analizar la relación entre diversas variables psicosociales y la conducta sexual y anticonceptiva de las adolescentes. Entre las características de de personalidad vinculadas al uso de anticonceptivos se mencionan altos niveles de autoestima, capacidad y deseo de tomar decisiones propias, sentimiento de que se tiene control sobre lo que le pasa a la persona, altas aspiraciones escolares para sí misma y capacidad de decir sí o no con firmeza y no dejarse manipular a través del afecto.
A su vez, las nuevas tendencias en educación para la salud y promoción de la calidad de vida enfatizan el promover en los jóvenes la capacidad para la toma de decisiones como resultado de un pensamiento reflexivo y crítico que parta de la realidad y profundice en los valores. Destacan también la importancia de favorecer el proceso de poner en práctica estas decisiones (17-40).
En este contexto debiera enmarcarse la educación de la sexualidad incorporada a los programas de promoción de la salud de la población (41).
La educación de la sexualidad se entiende como el proceso educativo vinculado profundamente a la formación integral de niños y jóvenes, que apunta a la autogestión en un marco de educación permanente, y que aporta información científica y elementos de reflexión para incorporar la sexualidad de forma plena, enriquecedora y saludable en todas las etapas de la vida y acorde con el contexto económico, histórico, social y cultural en que se vive.
Los objetivos que persigue la educación de la sexualidad son básicamente los siguientes:
La aproximación a esta realidad requiere que la sociedad en su conjunto y a todos los niveles pueda sensibilizarse y replantear el tema de los valores que sustentan el proceso de socialización de la sexualidad y su repercusión en la salud de la población. Es necesario, también, tener presente que la salud es una tarea cotidiana, en la que interviene una multiplicidad de sectores y para la cual es irnprescindible la participación activa de todos los involucrados, promoviendo oratorios de equidad y desarrollo a escala humana.
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