H. K. HEGGENHOUGEN
Hasta hace poco tiempo, las personas vinculadas con las instituciones de salud eran incapaces de comprender de manera cabal la relación entre los antropólogos y las perspectives antropológicas -incluyendo el uso de métodos cualitativos- y la salud pública; tampoco entendían por qué algunos antropólogos eran incluso empleados de tales instituciones.
La investigación cualitativa realizada por antropólogos y otros profesionales se consideraba "blanda" y no como una verdadera "ciencia". Los resultados podían ser interesantes -- "historias" fascinantes- pero no representaban la "realidad". No obstante, el patólogo alemán Virchow argumentaba hace ya más de un siglo que la medicina, y no sólo la salud pública, es básicamente una ciencia social, y que a menos que se asuma una perspectiva antropológica, los problemas de salud pública no se comprenden ni se encuentran soluciones viables para ellos.
En 1955 se publicó el libro Health, culture and community (Salud, cultura y comunidad), editado por el antropólogo Benjamin Paul mientras asistía a la Escuela de Salud Pública de Harvard; décadas antes otros antropólogos ya habían contribuido de modo significativo a la salud pública. Sin embargo, sólo a mediados de los ochenta se reconoció la relevancia de la antropología y del uso de aproximaciones cualitativas a los problemas de salud pública. El advenimiento del SIDA influyó en esa aceptación. De pronto se reconoció que no sólo el comportamiento era importante para la salud pública, sino también la sexualidad y las prácticas sexuales, ambas fuertemente influidas por la cultura y los factores socioeconómicos; asimismo, se observó que dado lo delicado del tema la investigación sobre las prácticas sexuales debía realizarse con metodologías diferentes a las cuantitativas, utilizadas para las encuestas de salud pública. Se requería de estrategias para construir una relación con las poblaciones "objetivo"; la preocupación por la confidencialidad se volvió esencial, y se reconoció súbitamente la importancia de comprender el comportamiento desde el punto de vista de los actores involucrados. Al mismo tiempo, se hicieron patentes las limitaciones de las llamadas encuestas CAP (de Conocimientos, Actitudes y Prácticas). En muchos casos, y en relación con el SIDA y con otros temas, estas encuestas simplemente no reflejaban la realidad -no eran válidas.
Hoy en día es obvio que la antropología no es sólo relevante para aumentar nuestra comprensión del SIDA y para orientar nuestras medidas de intervención contra este mal. La antropología es esencial, asimismo, para abordar otras enfermedades -como lo demuestra el Programa de Investigación en Enfermedades Tropicales (IET) de la Organización Mundial de la Salud (OMS), que apoya y promueve la investigación antropológica y en otras ciencias sociales para el estudio de las seis enfermedades tropicales principales.
No es que los métodos cuantitativos carezcan de mérito; sin embargo,al tratar de comprender una comunidad y sus necesidades de salud, las obvias y las más ocultas, se requiere de métodos cualitativos sensibles, en especial si el problema involucra cuestiones que no se manifiestan fácilmente. Si se necesita reunir una muestra mayor y alcanzar una representatividad más amplia, deben utilizarse en forma combinada --complementando y templándose- metodologías cuantitativas y métodos antropológicos cualitativos.
En 1986, el doctor Ramalingaswami, quien por entonces encabezaba el Comité sobre lnvestigación Médica de la OMS, escribió un artículo intitulado "El arte de lo posible", en el cual sugería de nuevo lo que Virchow y otros habían propuesto antes que é1: la mejor manera de avanzar no es necesariamente, inventar o descubrir nuevos conocimientos -aunque ello pueda ser importante, por ejemplo, el descubrimiento de una vacuna contra el SIDA-, sino combinar el conocimiento médico y de salud pública disponible con el de las ciencias sociales.
No existe un método de investigación único para enfrentar todas las situaciones, o para resolver todos los problemas. Diferentes problemas requieren de estrategias distintas. Además, la mala salud y los problemas de salud pública se originan en una combinación de factores (la denominada "red de causalidad") -como consecuencia de la interrelación de elementos socioculturales, biológicos y del ambiente físico, los cuales se combinan para producir patrones epidemiológicos, y conductas preventivas y curativas. Por ello, la combinación de diferentes aproximaciones tiene mayor capacidad para revelar distintos aspectos de un mismo problema. De este modo, un estudio interdisciplinario que utilice una combinación de métodos puede ser el procedimiento más provechoso para alcanzar un conocimiento integral. Una orientación "multimetodológica", cualitativa y cuantitativa, también es importante para asegurar la validez así como la replicabilidad (y la generalización) de los resultados.
Aparte de la cuestión de la validez -que depende mayormente de cómo se plantean las preguntas, de quién las hace, dónde y después de qué esfuerzos de comprensión- debe señalarse que el epidemiólogo, ¡sólo obtiene respuestas para las preguntas que formula! Ello parece obvio y no demasiado problemático.
Naturalmente, existen buenas razones para explicar por qué se formulan ciertas preguntas y no otras. Con todo, las preguntas que se plantean, en especial desde la comodidad -y el aislamiento- de un estudio, no necesariamente conducen a la comprensión del problema; no necesariamente son las preguntas más importantes Por ejemplo, si se utilizan connotaciones específicas de "diarrea" y se cuestiona al respecto, los entrevistados pueden referirse en sus respuestas a un solo tipo de diarrea. Así, los resultados serán engañosos, pues el investigador puede creer que las contestaciones se refieren a todos los tipos de diarrea, mientras que los entrevistados están hablando sólo de una pequeña proporción de tal padecimiento.
Si en verdad queremos comprender cabalmente las necesidades de salud de los individuos dentro del contexto más amplio de sus vidas, y de otros problemas que ellos encaran -que por cierto, pueden constituir cuestiones más apremiantes que las llamadas necesidades específicas de "salud"-, entonces se requiere de una aproximación integradora y de una flexibilidad que nos permita suponer que no conocemos todas las preguntas pertinentes antes de conocer al paciente o a la comunidad. Se requiere de una mente abierta, una actitud receptiva ante factores en apariencia desvinculados pero que, de hecho, pueden ser muy significativos para la salud. Algunos de los métodos antropológicos cualitativos que pueden aplicarse en forma adecuada para tales propósitos incluyen la observación participativa, la entrevista en profundidad a informantes clave, el uso de cuestionarios abiertos y de guías de entrevista, y las discusiones de grupos focales, por mencionar algunos de los más comunes. Los capítulos de este libro ofrecen ejemplos de cómo estos métodos se han utilizado para lograr mejores resultados en el área de la salud pública.
Al tratar de comprender el contexto sociocultural en el que las personas tienen que vivir/viven sus vidas cotidianamente, en el que ocurren los problemas de salud, el ambiente que marca estos problemas y donde incluso éstos se generan, los antropólogos están no sólo -ni básicamente- interesados en recibir respuestas a preguntas que han preconcebido, sino en encontrar las preguntas más adecuadas. En otras palabras, ellos desean descubrir las preguntas más significativas que ciertamente puedan llevarlos a comprender el problema que les preocupa, trátese de la mejor manera de reducir la incidencia de diarrea, de bilharzia o del SIDA. Es mediante la exploración cualitativa en profundidad, y la comprensión del contexto, como se pueden obtener los elementos para formular mejor esas preguntas. El ambiente sociocultural es muy importante; hasta un microbiólogo como Rene Dubos señaló que una enfermedad y su resultado se ven más afectados por el estilo de vida de una persona que por la presencia o virulencia, de agentes etiológicos específicos.
Los métodos cualitativos son meticulosos; son útiles para generar hipótesis y para descubrir las preguntas más importantes a incluir en las encuestas de muestras aleatorias. Con las estrategias cualitativas es posible descubrir por qué las cosas son del modo que son, y el significado que tienen para los individuos involucrados. Así, al tiempo que permiten formular preguntas a incluir en cuestionarios amplios, los métodos cualitativos también sirven para revelar las razones y los significados de las respuestas que se obtienen con estos cuestionarios. En otras palabras, los métodos cualitativos pueden emplearse en forma productiva antes y después de aplicar instrumentos cuantitativos. De ahí que la fuerza de los métodos cualitativos sea en términos de validez.
Los métodos cualitativos no pretenden ofrecer resultados generalizables; otros métodos pueden hacer eso. Pero son particularmente efectivos para que los investigadores comprendan un problema o una situación especial "desde dentro", tal como lo perciben quienes están involucrados en é1. Es mediante la combinación de los resultados derivados de este tipo de perspectiva cualitativa con los resultados de métodos cuantitativos, que puede lograrse una visión más precisa de los problemas de salud pública, en términos de profundidad y amplitud, para desarrollar intervenciones factibles.
Los capítulos de esta obra ofrecen ejemplos de cómo pueden utilizarse los métodos cualitativos, y de por qué ello debe hacerse. Los autores y editores merecen una felicitación por su esfuerzo, por mostrar la relevancia de tales técnicas y por ubicarlas en el "centro del escenario", por demostrar que son tan esenciales para la investigación en salud en México como en el resto del mundo.