Tomado de:   

Health Policy: An Introduction to Process and Power

Política de salud: Una introducción sobre el proceso y el poder

 Por Gill Walt

 ¿Contribuyen la evaluación y la investigación al establecimiento de políticas?

La evaluación es tanto el fin como el proceso  en el establecimiento de políticas (hay que preguntarse si ¿es efectiva la política?), y también es el comienzo (de ahí la pregunta de ¿qué debe cambiarse?).  Las autoridades normativas necesitan información de muchas fuentes para tomar decisiones, y este capítulo explorará el grado en que la evaluación y la investigación contribuyen a la formulación de políticas; es decir, la relación entre dicho proceso y el uso de información;  así como si las autoridades normativas efectúan cambios en las políticas o introducen políticas nuevas  porque prestan atención a la investigación y los informes de evaluación;  si ignoran los hallazgos que ponen en entredicho la política existente; y si encargan estudios porque les falta información, o simplemente para respaldar posiciones previamente establecidas.

            También vamos a explorar brevemente la naturaleza de la relación entre evaluadores e investigadores en el contexto del establecimiento de políticas.  Es decir, si hay alguna acción que los investigadores deban tomar para asegurarse de que la investigación se disemine entre las autoridades normativas;  o si, en calidad de científicos , deben mantener una posición objetiva, neutral, que no les lleve más allá de comunicar los resultados de su trabajo ante un grupo de colegas, para su revisión.  También hay que preguntarse qué papel juegan los medios de comunicación en la diseminación de los resultados de investigaciones y evaluaciones.

 

Información de investigaciones y evaluaciones  

En este capítulo nos ocuparemos mayormente de las investigaciones y evaluaciones que pueden afectar el tenor de las políticas, por introducir nuevas ideas y técnicas, o sugerir modificaciones o reformas a las que ya existen; aunque no siempre es fácil diferenciar entre la evaluación y la investigación.

     La investigación generalmente se considera un proceso sistemático para la adquisición de conocimiento nuevo.  Una definición  sugiere que la investigación sigue el método científico para descubrir hechos y su correlación entre ellos, y luego aplica dichos conocimientos en la práctica (Comisión sobre investigación de salud para el desarrollo /Commission on Health Research for Development 1990:vii).  La investigación de salud puede concentrarse en parasitología o la conducta humana, y llevarse a cabo en laboratorios o pueblos rurales, utilizando para ello herramientas procedentes de disciplinas muy diversas, desde las ciencias biológicas y moleculares  hasta las sociales.  Por ejemplo, la investigación puede incluir:

n     Investigación pura o básica, que puede tener lugar en un laboratorio (como el desarrollo de una vacuna;

n     Investigación epidemiológica, basada en métodos de control de casos (para averiguar si existe una relación entre la lactancia materna y la transmisión del VIH, por ejemplo);

n     Investigación antropológica, para evaluar la viabilidad cultural de la introducción de nuevos hábitos alimenticios (como elevar la toma de vitamina A, alentando el mayor consumo de frutas y hortalizas);

n     Investigación económica, para evaluar el costo de una opción normativa comparada con otra (por ejemplo, qué resulta más eficaz: un centro rural de salud, un servicio de extensión, o uno móvil).  

     En la jerarquía que domina los modelos científicos occidentales, las ciencias físicas y biológicas básicas ocupan las posiciones más altas.  Las ciencias sociales (incluida la investigación sobre servicios de salud) se ven relegadas a un plano inferior; el conocimiento indígena, que no es sistemático ni profesional (la medicina homeopática o herbolaria, por ejemplo), ni siquiera aparece en la escala jerárquica.  Las autoridades normativas se ven atraídas especialmente por la certidumbre científica y las correlaciones  demostrables, por lo que en el pasado han sometido a la investigación social y económica a un fuerte asedio de críticas, por considerarla demasiado académica o teórica, y de poca utilidad práctica.  Sea cierto o no, los socioeconomistas han reaccionado  ante dichas críticas, y hoy en día ya no se les llama como último recurso, para que expliquen por qué los proyectos no funcionan; y también han hecho mayor esfuerzo por adaptar sus métodos con el fin de proporcionar respuestas más rápidas.  En 1992 se dedicó un ejemplar entero de la revista Health Policy and Planning a los métodos de evaluación rápida para el combate de enfermedades tropicales.  La evaluación rural rápida, que consiste mayormente en una investigación social acelerada, se ha definido como

 

Una estrategia para evaluar una situación en particular, de la forma más eficaz en función de costo, y asegurando que sea debidamente pertinente, oportuna, y exacta (Heywood citado por Manderson y Aaby 1992:49).

  La distinción entre investigación y evaluación no siempre es clara, y algunos prefieren hablar de “investigaciones evaluadoras/evaluative research” (Black 1992).   Por otra parte, las evaluaciones usan métodos de investigación, por lo que pueden durar tanto como los proyectos de investigación.  Por ejemplo, una evaluación conjunta llevada a cabo por  el estado de Imo en Nigeria, OMS, UNICEF, y la Escuela de Higiene y Medicina Tropical de Londres, para conocer el efecto sobre la salud de las mejoras en higiene y servicios de sanidad en un área rural pobre, utilizó un diseño cuasiexperimental y tardó tres años en completarse (Imo State Evaluation Team 1989/Equipo de evaluación del estado de Imo).

Pero muchas evaluaciones son relativamente cortas y con frecuencia tienen lugar cuando el programa ya está a la mitad o a punto de concluir, con el objeto aparente de comprobar si ha logrado sus objetivos o se necesita hacer algún cambio.  La evaluación se define de la siguiente forma:  

Una actividad basada en conocimiento científico que se lleva a cabo para determinar el funcionamiento y el impacto de las políticas del sector público y las acciones o programas establecidos para su aplicación (Rossi y Wright 1979:97).  

Las evaluaciones normalmente se refieren a políticas concretas (proporcionan retroalimentación directa sobre el valor  de un programa o política en particular a las autoridades normativas y gerenciales).  La investigación a veces también tiene que ver con algunas políticas, pero no siempre.  La evaluación por lo general es diferente de una auditoría o del seguimiento.  La auditoría examina o revisa hasta qué punto la situación, el proceso o el desempeño se ajusta a estándares o criterios preestablecidos, mientras que el seguimiento supone la vigilancia continua de la realización de una actividad, para verificar que las contribuciones, calendarios, objetivos u otro tipo de acciones se atienen al plan (UNICEF 1984).

Sin embargo, tanto la auditoría como el seguimiento pueden usarse como orientación en el establecimiento de políticas, y de hecho el seguimiento podría describirse  como una investigación relativa a la política, porque trata de entender cómo están cambiando las cosas, y el efecto de la política.  Por ejemplo, el gobierno puede usar información estadística (como la tasa bruta de natalidad)  para medir de forma sumamente simple el éxito o fracaso de un programa de planificación familiar.

 

Forma en que la investigación y la evaluación afectan las políticas

 

¿Cómo llega a las autoridades encargadas del establecimiento de políticas  la información procedente de evaluaciones e investigación?  y ¿Hacen caso cuando la reciben?  Sobre esto existen dos posturas claras.  En lo que se refiere a las ciencias sociales, los pesimistas arguyen que hay muy pocos ejemplos empíricos que muestren una relación directa entre los resultados de investigación y las políticas que acaban adoptándose.  Hablando específicamente de la investigación sobre servicios de salud específicamente, dos investigadores concluyen lo siguiente:

En Estados Unidos, al igual que en el Reino Unido, existe muy poca relación entre los resultados de la investigación (aunque sean concluyentes) y los cambios que tienen lugar a nivel de instituciones y políticas.  La investigación no se traduce automáticamente en políticas (Hunter y Pollitt 1992;168).

Los optimistas rechazan esta idea por considerarla un concepto  demasiado estrecho e inflexible de la forma en que la formulación de políticas tiene lugar.  En cambio, alegan que la información y los conocimientos nuevos acaban filtrándose al contexto normativo y llegan a influir en la manera de pensar de los encargados del establecimiento de políticas, pero ello no ocurre siguiendo un camino estrictamente lineal (en el que se puede decir que tal investigación dio lugar a tal política), sino de forma más difusa.

Dicha influencia se asemeja al efecto del agua sobre la piedra caliza:  el agua se absorbe, pero no hay forma de saber qué ruta va a tomar por las diversas capas de la piedra hasta salir fuera (Thomas citado por Bulmer 1986).  Quienes dicen que existen pocos nexos entre la investigación y la política siguen creyendo en un modelo explicativo lineal que, según Weiss (1977), tiene como objeto ya sea la obtención de conocimiento, o la resolución de problemas;

n        modelo dirigido a la obtención de conocimiento:  investigación básica – investigación aplicada – desarrollo – aplicación de la política;

n        modelo orientado a la resolución de problemas: se parte del problema – la investigación proporciona pruebas empíricas – y sugiere la adopción de una política.  

Weiss propone que ambos modelos se basan en el modelo ideal de las ciencias naturales; es decir, describen un proceso racional basado en hipótesis, la realización de pruebas y la obtención de resultados objetivos.  En este modelo científico, los investigadores no tienen ningún sesgo político y buscan la obtención de conocimientos de forma totalmente desinteresada, sin ser influidos por su fuente de financiamiento ni preocuparse  de lo que van a hacer con resultados desagradables.  Este modelo ideal de las ciencias naturales es similar al modelo clásico de establecimiento racional de políticas que hemos criticado en capítulos anteriores, por considerar que aunque muchas personas aspiren a él, no es fácil que exista en la realidad del contexto normativo.  La relación entre la investigación y el establecimiento de políticas es también sumamente compleja, y no puede verse como el simple proceso linear descrito anteriormente.

Weiss sugiere que es más útil hablar de un modelo ilustrado, para describir la forma en que la investigación influye en la formulación de políticas: dicho modelo se basa en la existencia de un entramado de múltiples redes normativas, que da lugar a un proceso dinámico (aunque confuso) de intercambio de información y estímulos.  Según Weiss, los conceptos e ideas procedentes de la investigación se filtran al proceso normativo, y proporcionan un marco de ideas y orientación que influye en las políticas. Este es un concepto mucho más elástico de la forma en que el conocimiento se acumula y acaba afectando la manera de pensar.  Es decir que se puede considerar que la investigación hace que surjan nuevas preguntas, que se aclaren cosas, y se usen nuevas técnicas y conceptos; pero también tiene un efecto acumulado, en vez de una influencia inmediata y directa en la política del sector público.

Smith (1991) pone un ejemplo del modelo ilustrado con relación a la situación en el Reino Unido durante la década de los 60.  Identifica tres redes de influencia en las ciencias sociales que tuvieron claros efectos sobre la política del sector público: el grupo de Keynesianos de Cambridge, la escuela Titmuss de administración social, y la escuela de Oxford de relaciones industriales.  Cada uno de dichos lugares trabajó en problemas de importancia crucial para el gobierno británico: la administración de la economía, las deficiencias del sistema de asistencia pública y el papel de los sindicatos; y todas estas escuelas tuvieron un gran impacto en la política gubernamental del momento, ya que los principales investigadores actuaron como consejeros de los ministros de gobierno.  Por ejemplo, investigadores claves como Richard Titmuss, Brian Abel-Smith y otros de la Escuela de Economía y Ciencias Políticas de Londres (London School of Economics and Political Science) influyeron en muchos aspectos de las políticas de asistencia pública de gobiernos sucesivos del partido laboral.

Diseminación de información  

Al igual que los investigadores no tienen que ser necesariamente científicos o académicos (también pueden realizar investigación los funcionarios de gobierno, organizaciones no gubernamentales e incluso comunidades), las redes de establecimiento de políticas también están constituidas por muchos grupos diferentes.  Walker (1981) habla de comunidades de expertos en el área normativa, que incluyen, entre otros, empleados de la administración pública, académicos, editores o directores de redacción de revistas profesionales, periodistas, oficiales de gobierno elegidos por votación, miembros del congreso y cabilderos.  Todos ellos, por su interés común en temas normativos, están constantemente intercambiándose información sobre actividades  e ideas,  cosa que hacen, en parte, para granjearse la aprobación o el reconocimiento de otros miembros de la comunidad normativa.  Como regla general, las ideas que están de acuerdo con la postura profesional vigente serán reconocidas y consideradas de valor.

      Por ello, al tratar de averiguar si la investigación afecta el establecimiento de políticas, es importante observar el comportamiento  con el paso del tiempo de las redes de influencia, y la forma en que se comunican entre sí.  ¿Cómo se enteran las autoridades normativas de la existencia de una investigación? , ¿es porque la solicitan y pagan por ella? , o ¿responden a la misma?  El proceso de diseminación puede describirse como algo que puede ser deliberado o difuso.  En el primer caso, las autoridades normativas buscan activamente la información que pueden proporcionarles los investigadores.  Quizás encarguen un estudio, ya sea para buscar respuesta a un problema específico, proteger una determinada postura que se ve amenazada, o mostrar su interés en el tema (‘hemos solicitado un estudio sobre y…estamos esperando los resultados.’)  En segundo caso, las autoridades normativas tienen conocimiento de la información obtenida por investigación, y actúan en consecuencia; lo que puede llevarse a cabo, ya sea mediante reuniones profesionales o científicas, participando en organizaciones  donantes, o a través de publicaciones, evaluaciones, etc.  El proceso puede ser muy difuso (los investigadores no publican necesariamente sus resultados en los medios de comunicación masiva, y puede que pase cierto tiempo desde que aparezcan en revistas científicas y de profesionales del ramo, hasta que formen parte del contexto normativo.  Por ejemplo, pasaron años desde que se publicó el descubrimiento de que la salud de los niños tercermundistas recibe mayor atención cuanto más educación tienen sus madres, hasta que las autoridades encargadas del establecimiento de políticas a nivel nacional e internacional fueron conscientes de dichos resultados.

      Para poder evaluar hasta qué punto la investigación influye en la política, Weiss (1991) sugiere que es importante preguntarse la forma en que se disemina y si aparece en forma de datos, hallazgos, ideas, crítica, explicaciones o razonamientos que lleven a la acción.  Cada modalidad tiene puntos fuertes y débiles, y puede que haya situaciones en que una sea de mayor utilidad que otra.  Por ejemplo, la investigación presentada en forma de datos es la más tecnocrática, y es común en el campo biomédico, donde los investigadores proporcionan estadísticas y medidas que sirven de orientación en el establecimiento de políticas.  Dichos datos no son totalmente objetivos en lo que respecta a su fuente o forma de recopilación, sino que, al igual que otras actividades de investigación, se ven afectados por las estructuras sociales del mundo en que viven y trabajan quienes los recopilan.  Por otra parte, aunque las autoridades normativas y los investigadores pueden compartir la misma opinión sobre lo que se considera normal y real, no hay ninguna garantía de que los primeros actúen en respuesta a los datos proporcionados por los segundos.  Es decir, que pueden responder a problemas graves, como las epidemias del cólera, pero no dar la atención debida a otras estadísticas que muestren, por ejemplo,  la persistencia de desigualdades  en los índices de mortalidad y morbilidad entre las clases sociales.

      La información en forma de ideas y críticas es más fluida:  las ideas van y vienen, y las autoridades normativas deciden la información que quieren retener, lo que pone de relieve el funcionamiento del modelo ilustrado, en que las ideas se filtran hacia el plano normativo a veces de forma rastreable y otras incierta.  La investigación puede alterar la forma en que se definen y conciben ciertos temas, pero no es fácil establecer lazos directos entre ella y las políticas a que haya podido dar lugar.

      Finalmente, la información como argumento.  Esta es una postura más antagonista y más politizada, en la que los investigadores adoptan el papel de defensores de una causa, y presentan opciones específicas ante las autoridades normativas.  La investigación como argumento o razonamiento puede conllevar ventajas para las autoridades normativas, ya que ahorra tiempo y se indica claramente lo que se busca.  Es por ello que los grupos de interés a veces eligen realizar investigación para apoyar la postura que tratan de defender.  Por ejemplo, en la década de los 60 en el Reino Unido, ciertos grupos de interés financiaron estudios sobre los efectos negativos de los abortos ilegales en la salud de la mujer, y muchos grupos en todo el mundo  están llevando a cabo investigación sobre los peligros ambientales.  Mientras dicha investigación se base en una metodología sólida y sea de alta calidad, está bien que las autoridades normativas presten atención a tales grupos, porque tienen ideas y datos sobre las alternativas existentes para realizar los cambios deseados.  El cuadro 9.1 da una idea de los tipos de investigación y las condiciones en que puede aplicarse.

      Según dicho cuadro, el uso de la investigación depende del tipo de preguntas que se aborden (sus características), la imagen que tiene y quién la lleva a cabo, y el contexto político en el momento de su aparición.  Los resultados de la investigación que básicamente aborda un problema bien definido y relativamente específico (como la conveniencia de hacerse pruebas  exploratorias para detectar el cáncer de mamas) se llevarán a la práctica  si la existencia del problema es reconocida dentro del temario normativo.  Mucha de la investigación evaluadora se encuadra en esta categoría (incluso si no se trata de datos), siempre que la investigación esté claramente definida y aborde las inquietudes específicas de algún programa.  Cuando el tema no se considera de interés para las autoridades normativas, los investigadores pueden actuar como defensores de la causa social, pero esto es relativamente raro en el caso de investigaciones basadas en datos que tienen lugar en el contexto de instituciones académicas.

            En el caso de la investigación en forma de ideas hay más posibilidades. Puede patrocinarse o llevarse a cabo como parte de la planeación estratégica o de un nuevo análisis, en vez de como resultado de una pregunta directa sobre un problema en particular.  Entre los participantes se encuentran un amplio margen de entidades públicas y privadas, y puede variar la forma en que se presenta, disemina y debate.  Pero para que tenga lugar, es esencial que exista un sistema abierto y pluralista, con superposición y comunicación entre las redes de establecimiento de políticas.

Cuadro 9.1 –      Circunstancias en que los resultados de la investigación pueden llevarse a la práctica

 

Fuente: Adaptado de Weiss 1991

            La investigación como argumento o razonamiento exige un enfoque militante para la diseminación y el uso de los resultados.  El grado de influencia que llegue a tener entre las autoridades normativas dependerá del clima político e ideológico, el concepto que se tenga sobre la calidad de la investigación, y la capacidad de cabildeo y diseminación de los investigadores.  Muchos grupos de presión contratan a gente para que haga investigación, y utilizan dichos resultados  para proteger o demostrar una postura en particular.  Un observador sugiere que los investigadores que hicieron un estudio sobre la desigualdad en el sector de salud en Gran Bretaña durante la década de los 70 (y cuyas recomendaciones en su mayoría fueron rechazadas por el gobierno conservador del momento) constituyen un ejemplo de la investigación transformada en propugnación de políticas, en que los investigadores tratan de imponer sus propios valores y objetivos en una comunidad normativa totalmente opuesta a los mismos.  La moraleja de este estudio es que la investigación partidista solamente encuentra aceptación entre un público partidista (Klein 1990:519).

 

¿Son los científicos elementos objetivos, o partes interesadas?

 

Examinemos más a fondo la relación entre las autoridades normativas, los investigadores y los medios de comunicación masiva, así como su interacción.  Por una parte los investigadores pueden partir de suposiciones ingenuas sobre dichas autoridades, creyendo que éstas responderán a la información novedosa o las buenas ideas que surjan de la investigación (Higgins 1980), aunque no siempre es así.  En muchos países las autoridades normativas disponen de pruebas claras sobre la relación entre el cáncer de pulmón y el consumo de tabaco, pero siguen reacias a reglamentar la publicidad o la comercialización de los cigarrillos.

     Por otra parte, algunos investigadores sostienen que, para que puedan mantener una posición neutral y objetiva, no debería existir ningún contacto directo entre ellos y las autoridades normativas, por lo que conviene que solamente diseminen sus resultados dentro de la comunidad científica.  La visión que tienen del mundo en que trabajan se deriva del modelo ideal de las ciencias naturales.  Por ello dicen que su investigación sigue un proceso racional, en el que se manejan  hipótesis, se hacen pruebas y se llega a resultados correctos y desinteresados.  La conclusión obvia en dicho modelo ideal es que los científicos están exentos de prejuicios políticos.  En una entrevista publicada en 1991, se presentó un panorama del trabajo realizado sobre cáncer de pulmón y el consumo de cigarrillos durante toda su vida por el científico británico Sir Richard Doll.  El entrevistador señaló que los hallazgos esenciales de la investigación habían sido publicados en septiembre de 1950, pero no fue sino hasta 1957 que un Ministro de Salud los tomó en serio.  Se preguntó a Sir Richard si le resultaba decepcionante que las autoridades normativas tardaran tanto en reaccionar, a lo que éste respondió que pensaba que la labor del investigador es hacer descubrimientos, darlos a conocer y comentar al respecto si alguien se lo pide, pero dejar en manos de otros la respuesta que corresponda.  Sin embargo, cuando se le volvió a preguntar lo mismo al final de la entrevista, de la siguiente forma:

 

Pero ¿qué piensa ahora sobre lo que ocurrió, sobre el impacto de su estudio y el hecho de que se dejaran pasar 40 años cuando la mortalidad continuaba?   Sigue diciendo que el científico no debe meterse demasiado, o ¿piensa que necesita asegurarse de que dicho tipo de estudios hagan mella en la salud pública? (British Journal of Addiction 1991:376)

 

A lo que respondió que ahora (en 1992) estaba mucho más dispuesto a tomar un papel activo, pero que no aconsejaría necesariamente a un joven científico que se volviera militante de una causa la primera vez que descubra algo de interés social.

      Otros investigadores quizás consideren que tienen el deber público de diseminar sus hallazgos lo más ampliamente posible, si pueden repercutir en la conducta de la gente, y como resultado puede que se conviertan en defensores de políticas específicas basadas en su propia investigación, o que participen en acalorados debates científicos o profesionales.  Por ejemplo la presión de las compañías de fármacos, los medios de comunicación y las personas afectadas contribuyeron a que se aprobara la venta de Zidovudina (conocida popularmente por AZT) para el tratamiento del SIDA antes de completarse las pruebas clínicas (Nelkin  1991).  La investigación posterior reveló que AZT quizás no era tan eficaz como se suponía, pero la demanda continuó y se volvió a presionar para que se realizaran pruebas controladas.  Después de que la investigación y nuevos conocimientos aparecen en publicaciones profesionales o científicas, es posible que se lleven a cabo debates en las mismas, y que estos sean reportados por los medios de comunicación masiva; cuando esto ocurre, la investigación se disemina con mucha mayor amplitud y se corre el riesgo de que se simplifique en exceso, o que parezca más polémica de lo que en realidad es.  Dunwoody y Peters (1992) dicen que existen indicios crecientes de que los científicos usan cada vez más los medios de comunicación masiva para alertar a sus colegas de especialización sobre la existencia de nuevos estudios, de forma que dichos medios se están convirtiendo en cauces de comunicación dentro de la comunidad científica propiamente dicha, así como entre ésta y la sociedad.  Los investigadores utilizan los medios de comunicación por la serie de beneficios que conlleva la mayor visibilidad, como son la satisfacción personal y el reconocimiento por parte del público, las empresas para las que trabajan y sus colegas. 

      Los medios de comunicación pueden ser un vehículo importante para informar a la comunidad científica, el público y las autoridades normativas.  Como vimos en el Capítulo 4, dichos medios de comunicación pueden ‘alertar’ a otros investigadores y a las autoridades, con lo que ayudan a introducir asuntos en el temario normativo (o conspiran para mantenerlos fuera del mismo); pero lo que no queda claro es si influyen a largo plazo sobre la política y la opinión pública, o por cuánto tiempo.  Las pruebas sobre la fuerza de dicho efecto a largo plazo son confusas.  Los medios de comunicación pueden influir en las creencias y actitudes en ciertas circunstancias, pero la cobertura de temas depende a su vez de las actividades de diversas fuentes de información, así como de la respuesta y reacción del público o los lectores.  Por otra parte, está comprobado que en el área de educación sobre la salud, la comunicación interpersonal tiene mucho mayor peso, incluso que fuentes legítimas y respetadas de información científica, en lograr, por ejemplo, que la gente abandone el hábito de fumar.

      Las diversas instituciones de los medios de comunicación masiva disfrutan de diferente reputación en cuanto a su credibilidad, independencia y autonomía; y la gente frecuentemente observa que la cobertura es desigual, que existe una concentración desmesurada en algunos temas y que la información es inexacta, o exagerada.  Los medios de comunicación masiva no son homogéneos, y tampoco se abstienen de criticarse entre sí.  Por ejemplo, el editor del British Medical Journal estaba furioso por lo que tildaba de la ‘in-santa alianza” entre los periodistas y los científicos en 1992, que dio lugar a un artículo en un periódico dominical del Reino Unido que prometía una ‘cura milagrosa’ para el asma en cinco años.  También criticaba otro artículo que ponderaba con exageración los beneficios de acyclovir en el tratamiento del SIDA.  El periódico citaba a un conocido científico, quien decía que el fármaco había eliminado la sentencia automática de muerte que conlleva la infección por el VIH, y que para finales de los 90 el SIDA podría llegar a tratarse como ahora la diabetes, (Smith 1992:730).  Hay ejemplos diversos, especialmente en lo que respecta al SIDA, de similares deficiencias informativas (Dean 1992:1286).  La relación entre los investigadores o expertos en evaluación y los medios de comunicación frecuentemente es un mar de alegaciones y contra-alegaciones de inexactitud periodística y bajo nivel de conocimiento científico entre los  periodistas, así como de incapacidad por parte de los investigadores para explicarse o utilizar un lenguaje sencillo.

      Sin embargo, al revisar la relación entre la cobertura por los medios de comunicación de los riesgos tecnológicos y ambientales en Alemania y EE.UU., Dunwoody y Peters (1992) advierten que no nos debemos dejar llevar por la tendencia a considerar dicha información aberrante, y sugieren que la opinión de que los medios de comunicación presentan puntos de vista tendenciosos, puede en sí misma estar prejuiciada.  Dichos autores son conscientes del espacio multidimensional en que operan los periodistas y aducen que éstos deben ser sensibles a la variedad de público a quien se dirigen, sin olvidar a las autoridades normativas.

            Los financiadores de la investigación también pueden tener cierta predisposición respecto a la presentación de los resultados, debido que se ven obligados a demostrar que gastan los fondos públicos de manera sensata.  Desowitz (1991), por ejemplo, hace comentarios cáusticos en contra USAID, por su apoyo a la investigación sobre malaria, y acusa al organismo de prometer (en boletines de prensa publicados a mediados de los 80) la inminente disponibilidad de una vacuna para los seres humanos, a sabiendas  de que la actitud de la mayoría de los científicos era de hecho sumamente prudente y nada optimista respecto a la factibilidad de hacer algún descubrimiento rápido.  Los financiadores de la investigación también tienen sus prejuicios respecto al tipo de investigación que están dispuestos a financiar, y se ven influidos por diferentes modas y cambios de ideología, al igual que por presiones políticas.

 

Impedimentos para el uso de la investigación

 

Hay muchos otros factores que pueden interferir en el proceso de transformar la información en políticas, o impedir que se tome en serio (Greenberg 1992).  Es de esperar que las autoridades normativas sólo utilicen los resultados que consideren aceptables, viables, convincentes o gratificantes.  Por otra parte la investigación raramente va a atraer un apoyo total, o proporcionar resultados incuestionables.

 

Factores políticos

 

La politización también suele ser un problema respecto  al uso que se hace de los resultados de evaluaciones e investigación.  El que inicia la evaluación puede determinar la utilidad que tendrá para las autoridades normativas.  En el Tercer Mundo muchas evaluaciones se concentran en dar cuentas ante las entidades donantes que financian un programa en particular; y su realización es frecuentemente una de las condiciones de la donación, por lo que las evaluaciones son más bien para consumo externo y no tanto para servir de utilidad a nivel interno.  Una organización donante que contribuya al financiamiento de un programa para combatir la diarrea, por ejemplo, necesita dar garantías a sus miembros (entre quienes pueden encontrarse  economistas y otros profesionales del sector de asistencia, políticos que tienen que justificar el gasto público, y la gente que desea saber si sus contribuciones monetarias han ayudado a los pobres).  Los donantes quizás también deseen una opinión independiente sobre los puntos fuertes y débiles del programa, para saber si deben continuar  apoyándolo, o retirar sus fondos.  De cualquier forma no suelen tener una postura neutra, y posiblemente especifiquen de antemano  a los evaluadores qué es lo que más o menos esperan como resultado de la evaluación; y si no lo obtienen, lo probable es que ignoren los resultados o que no vuelvan a contratar a los mismos evaluadores.

            Las evaluaciones pueden usarse también para resolver disputas en el seno de un programa; es decir, se pueden pedir  evaluadores profesionales externos para legitimizar cambios; y pueden usarse como medio para persuadir a otros de que el programa tiene valor y se debe continuar su apoyo, o hay que modificarlo.

Recuadro 9.1 Evaluación de los programas de la OMS: uso de la evaluación en el establecimiento de políticas

 

Entidades donantes que financiaban programas de la OMS hicieron dos evaluaciones de los mismos, por razones no expresadas, con la esperanza de poder basarse en ellas para hacer cambios.  La primera fue una evaluación del Programa de Acción sobre Fármacos Esenciales (Action Programme on Essential Drugs), que llevaba en existencia casi diez años cuando llegó un nuevo Director  a la OMS, en 1988.  El programa había sido protegido por el anterior Director General (Mahler) y las entidades donantes, las cuales habían hecho US$20 millones de contribuciones extra-presupuestarias al mismo; pero siempre había sido un programa muy polémico, que había recibido fuertes críticas de los fabricantes de fármacos.  Con el nombramiento del nuevo Director General los donantes temían que dicha persona llegara a un acuerdo con la industria farmacéutica y no diera al programa el apoyo que había disfrutado hasta entonces.

      Cuando finalmente se organizó la evaluación, se estableció el alcance de la misma, y se eligieron los evaluadores y el método de trabajo, las circunstancias habían cambiado en la OMS.  Cesó el enlace directo que existía previamente entre el programa y el Director General y se impuso una estructura administrativa jerárquica más formal.  El personal del programa no tenía tanta libertad para tomar decisiones sobre su labor y debía presentar informes a un nuevo Jefe de División.  Varios miembros del personal, incluido el Director del Programa, renunciaron, y se tardó en nombrar sucesores.  El informe de la evaluación salió a la luz un año después de dichos cambios.  Los donantes lo utilizaron para recordar al Secretariado de la OMS la importancia  de continuar apoyando el Programa de Acción, pero no fue un instrumento que tuviera mucho impacto, debido a que el Director General ya había declarado que el programa era muy respetado y que el concepto de los fármacos esenciales continuaría recibiendo su apoyo total, a pesar de que el programa había bajado de categoría.

      El segundo ejemplo es una revisión del Programa Mundial (Global Programme) sobre el SIDA.  Este programa se había ampliado mucho durante su corto período en existencia, de 1986 a 1990; su personal había pasado de 2 a 400 en cuatro años, y su financiamiento extra-presupuestario de US$1 millón a US$100 millones en el mismo período.  Esta inversión, junto con el gran empeño en la lucha contra el SIDA, llevó a un nivel frenético de actividad.  Sin embargo, para el cuarto año, los donantes habían criticado bastante ciertos aspectos del programa: su gerencia, el lento desembolso de los fondos y la falta de transparencia contable, entre otras cosas.  Por ello solicitaron una revisión.

      De nuevo, para cuando acabó de formarse el equipo y se acordó el alcance de la revisión, ya habían tenido lugar muchos cambios en el programa.  No sin ciertos temores, se había reemplazado al director, quien en un breve período introdujo muchos cambios en la gerencia y la rendición de cuentas.  La revisión tuvo lugar durante un año de grandes cambios, y cuando acabó de completarse  algunas de las recomendaciones ya se estaban llevando a cabo.  El principal hallazgo fue resaltar la importancia del SIDA como una responsabilidad mundial, y la necesidad de mayor coordinación y colaboración entre  las diferentes organizaciones internacionales que trabajan sobre el tema.  Esta fue una recomendación que consideró seriamente el comité gerencial, y en 1994 se introdujo una nueva estructura internacional.

Cuando es obvio que las evaluaciones se realizan para beneficio de los directores de un programa en particular, frecuentemente se duda de que un evaluador externo pueda entender el programa tan bien como las personas que lo dirigen.  En un estudio en EE.UU. se preguntó a los investigadores si la evaluación realizada años atrás en una serie de programas había tenido algún efecto; es decir, si se aplicaron las recomendaciones.   Aunque muchos directores de programas en principio tendían a negar que la evaluación hubiera tenido valor alguno, o que se hubiera utilizado de alguna forma, frecuentemente cambiaron de opinión durante las entrevistas, y recordaron que el proceso había sido útil de diversas maneras, pero no porque les diera a conocer nada nuevo.  Una persona dijo:

 

Sería raro que se encontrará algo sorprendente ; quiero decir que todo el mundo hubiera estado ajeno a la revelación descubierta por un gran evaluador.  Eso sería absurdo. (Patton et al. 1977:154).

 

            El grado de efectividad de una evaluación depende del contexto en que se realice; es decir, factores como quién la pide, y por qué razón, y hasta qué punto las personas envueltas en el programa participan en ella, así como la validez y aceptabilidad del informe.  Lo normal es que la evaluación sea ignorada o que dé lugar a cambios paulatinos en la política existente.  Es relativamente raro que una evaluación ponga fin a una política o programa (Hogwood y Gunn 1984), por una serie de razones que van desde la resistencia intelectual a afrontar situaciones que pueden degenerar en la eliminación de un programa (u organización), hasta  la renuencia a admitir errores, pasando por lo desagradable de desmantelar instituciones que cuentan con personal, instalaciones y que han forjado una serie relaciones; también se forman coaliciones de grupos importantes  dentro y fuera del programa para impedir su disolución, y existen obstáculos legales, aparte del gran costo que pudieran representar las políticas que se consideren como alternativa.  Incluso si se toman pasos para cerrar un programa, los directores pueden postergar el cierre mientras buscan diferentes fuentes de apoyo o financiamiento.

 

Problemas que presenta la incertidumbre y la falta de claridad conceptual

 

La interpretación de los resultados puede ser especialmente problemática en el caso de las evaluaciones, debido a que las políticas originales con frecuencia son una mezcla de  metas poco claras, grandes promesas y resultados débiles.  Los hallazgos de la evaluación pueden verse socavados, por no poder demostrar que los programas han logrado lo que se proponían, y las autoridades normativas quizás tengan dificultad en interpretarlos.

      Las metas de los programas son generalmente complejas y no siempre se especifican de antemano, o quizás no se haya llegado a un acuerdo claro sobre las mismas.  Por ejemplo, en programas a gran escala que tratan de abordar problemas arraigados y de difícil solución (como la pobreza, el analfabetismo, el desempleo y la mala salud), la expectativa de lograr grandes mejoras de forma rápida no tiene sentido.  Sin embargo, con frecuencia se introducen políticas con grandes promesas de cambiar la naturaleza del problema, aunque se sabe que generalmente los efectos mensurables o demostrables son pocos, y no ocurren durante el corto período de tiempo en que la mayoría de las evaluaciones tienen lugar, además de lo difícil que es demostrar sus efectos sobre la salud.

      El grado en que la investigación puede proporcionar resultados sin ambigüedad alguna también es algo problemático.  En su examen de la política ambiental, la investigadora Jasanoff (1993) observa una serie de problemas de orden conceptual.  Uno es que la ciencia no siempre produce la misma explicación del fenómeno que se observa, y cuando la gente trata de llegar a conclusiones científicas sobre las causas de un fenómeno natural en particular, sus explicaciones no siempre son las mismas.  Nos presenta el caso de expertos estadounidenses en salud pública que propusieron proyectos de ley para reducir los niveles de plomo en el medio ambiente, por su efecto negativo en la capacidad de aprendizaje de los niños.  Pasaron más de diez años desde que tuvieron lugar dichas actividades en EE.UU., hasta que Gran Bretaña comenzó a eliminar la presencia del plomo en la gasolina.  Las razones científicas que se adujeron para hacerlo no se referían al daño que el plomo representaba para la salud infantil (que no estaba muy claro y había dado lugar a polémicas entre científicos), sino en el hecho de que dicho metal se consideraba sumamente tóxico, incluso en niveles bajos, y a que se podían encontrar otras alternativas al uso que se estaba dando al plomo.

            Las discrepancias  entre científicos pueden causar distorsiones y falta de claridad en el establecimiento de políticas, y quienes tienen intereses opuestos aprovechan esta oportunidad para recabar recursos que les permitan influir en el público y las autoridades normativas.  Por otra parte, cuando dichas autoridades se ven forzadas a actuar basándose en su propia discreción, en vez de con el respaldo científico, quizás se muestren renuentes a adoptar una posición firme.  Por ejemplo, la falta de una política alimentaria en muchos países en Europa se debe en parte a las discrepancias entre científicos sobre el papel de las grasas en la dieta.

 

Concepto del riesgo

 

La noción que diferentes personas tienen del riesgo también puede obstaculizar la influencia de la ciencia sobre las políticas de sanidad.  Greenberg (1992) señala que el significado psicológico que se asigna a diferentes peligros es frecuentemente exagerado, si se tienen en cuenta los resultados de investigaciones sobre salud pública.  Pone el ejemplo de EE.UU. para señalar la falta de congruencia entre la percepción que la gente tiene del peligro ambiental causado por fábricas, vertederos, centrales nucleares de energía, y el que representa el tabaco, el alcohol y la desnutrición.  Los estadounidenses están considerablemente más preocupados por lo primero, a pesar de que muchísimas más personas corren el riesgo de enfermedad y muerte debido a lo segundo.  Los medios de comunicación masiva, que son la fuente de una gran parte de la información que recibe el público estadounidense en materia de salud pública, refuerzan esta incongruencia  al distorsionar la información que presentan.  Por ejemplo, en un estudio sobre la transmisión de noticieros durante toda la noche por tres grandes compañías de televisión estadounidenses, se observaron en un período de 2 años, 15 noticias sobre amianto y 57 sobre el tabaco, pero más de 100 sobre el terremoto en la Ciudad de México y la tragedia de la fuga de un compuesto químico en Bhopal, así como 482 noticias sobre accidentes de aviones, cuando había habido 250 muertes de estadounidenses en accidentes aéreos, y 800.000 como resultado de enfermedades relacionadas con el consumo de tabaco.

            La renuencia a tomar riesgos también es importante en las medidas de salud pública que afectan a un gran número de personas.  Las autoridades normativas y los científicos pueden adoptar diferentes papeles.  Quizás las primeras estén dispuestas a actuar con mayor rapidez que los científicos, que exigen mayores niveles de fiabilidad y validación de resultados.  Pero a veces dichas autoridades no quieren tomar medidas incluso cuando los científicos piensan que las pruebas están libres de controversia y el riesgo muy pequeño.  En el caso de los suplementos de Vitamina A (ver el recuadro 9.2), las autoridades normativas estaban deseando actuar en cuanto vieron  los resultados de los primeros ensayos, que sugerían que los suplementos de Vitamina A reducían la mortalidad en los niños pequeños; mientras que los científicos querían tener pruebas más definitivas.

Recuadro 9.2          

Los suplementos de Vitamina A: ¿están las políticas a la espera de la investigación?

 

Hace mucho tiempo que se sabe que la Vitamina A es eficaz para la prevención y el tratamiento de la xeroftalmía, un trastorno ocular que constituye una de las causas más comunes de la ceguera entre los niños pequeños en los países en desarrollo (Mandani y Ross 1989).  Los médicos también habían observado que los niños con dicha enfermedad tenían una alta proporción de diarrea, neumonía, sarampión y otras enfermedades infecciosas, y que sus tasas de mortalidad eran altas.

      En 1983, se publicó en Lancet un informe realizado en Indonesia sobre un estudio de un grupo de niños (lo suficientemente grande para ser significativo en términos estadísticos) hasta la edad de 6 años (Sommer et al. 1983), cuyos resultados sugerían que los niños con ceguera nocturna o manchas de Bitot (la forma más leve de xeroftalmía) tenían muchas mayores probabilidades de morir en el curso de tres meses que los niños sin xeroftalmía, incluso después de tener en cuenta otros factores, como su estado antropométrico.  El mismo grupo de investigadores  hizo un ensayo aleatorio controlado, para determinar si al administrar suplementos a los niños pequeños (entre 1 y 6 años) podía disminuirse el número de muertes; y descubrieron que la tasa de mortalidad entre los niños que recibieron suplementos de Vitamina A era 34% inferior a la de aquellos que no los recibieron.  El estudio fue recibido con gran entusiasmo, porque parecía que una intervención relativamente económica lograría prevenir un gran numero de muertes infantiles, y los organismos como UNICEF y USAID estaban deseosos de añadir dichos suplementos a las intervenciones que definían sus programas en muchos países del Tercer Mundo (el uso de soluciones de hidratación oral para combatir la diarrea, y la inmunización  en contra de las enfermedades infantiles más comunes).

      La comunidad científica tuvo una reacción más prudente.  Los investigadores  examinaron con actitud crítica el ensayo de Indonesia: no había sido un estudio doblemente anónimo, por lo que cabía la posibilidad de que existiera algún sesgo, y había diferencias respecto a los puntos de partida de los pueblos de control y los que estaban bajo tratamiento.  Los científicos instaron a las autoridades normativas de los organismos de mayor tamaño a que no se apresuraran a introducir suplementos de Vitamina A en los programas existentes, sin antes llevar a cabo otros estudios cuidadosamente diseñados,  para comprobar si el efecto sobre la mortalidad era tan drástico como sugerían los estudios de Indonesia.  El debate en aquel entonces enfrentaba, por una parte a los que buscaban una varita mágica (aunque no se tuvieran pruebas concluyentes) para resolver parte del problema de la mortalidad infantil en los países en desarrollo, y a los que proponían que se hicieran mayores estudios antes de que los escasos fondos fueran desviados a programas para mejorar los niveles de vitamina A entre la población infantil.

      Fue un debate público y la mayoría de las autoridades normativas retrasaron su decisión hasta contar con resultados de estudios posteriores.  A mediados de los 80 se iniciaron una serie de grandes estudios científicos en Brasil, Gana, Haití, India, Indonesia, Nepal y Sudán para comprobar si la administración de  suplementos de vitamina A a los niños pequeños reducía su morbo-mortalidad. Pero los directores de programas estaban  impacientes por poner en práctica lo que muchos consideraban un hecho indiscutible,  y el número de programas de vitamina A aumentó considerablemente a finales de los 80 y principios de los 90, con frecuencia con el apoyo financiero de USAID o UNICEF.  Para 1993 los resultados de casi todos los estudios habían confirmado que los suplementos de vitamina A reducen la mortalidad infantil, aunque los efectos sobre la morbilidad no resultaron tan claros.  Un meta-análisis formal de los ocho estudios principales sobre mortalidad mostró una reducción general del 23% en la mortalidad (Beaton et al, 1992).  Los investigadores concluyeron que ‘la elevación  el consumo de Vitamina A entre niños pequeños, en poblaciones donde existe xeroftalmía (incluso si los niveles de prevalencia son bajos) debe constituir una de las principales prioridades de los servicios agrícolas y de salud (Gana, Equipo de estudio VAST 1993:7).

      Al ver la clara relación que existe entre los suplementos de vitamina A y la mortalidad, y descubrir indicios de que dichos suplementos quizás también reduzcan la gravedad de muchas enfermedades infantiles, lo único que quedaba por preguntarse era cómo aplicar ese conocimiento.  ¿Cómo se podía mejorar el consumo de Vitamina A entre los niños pequeños?:  ¿combinando quizás la administración de suplementos de vitamina A con los programas de inmunización existentes?,  ¿enriqueciendo con vitamina A los alimentos preparados a nivel central? , o ¿cambiando los hábitos agrícolas y dietéticos de la población?

      Se realizaron debates a nivel internacional sobre los aspectos normativos, para adoptar enfoques comunes en la administración de la vitamina A.  Entre las personas envueltas en el proceso de establecimiento de políticas se encontraban académicos que habían participado en los ensayos y estudios sobre los efectos de la vitamina A en la morbo-mortalidad, autoridades normativas de organizaciones como UNICEF (que estaban deseosas de introducir suplementos de vitamina A en sus programas de vacunación), y directores de programas de la OMS (como el de la Unidad de Nutrición, el programa para el combate de enfermedades de diarrea e infecciones respiratorias agudas, y el programa ampliado de vacunación), de quienes se esperaba que proporcionaran asesoría normativa, tanto a los gobiernos nacionales, como a la comunidad internacional de entidades donantes.  También participaron los principales fabricantes de suplementos de vitamina A (especialmente Hoffman-La Roche) y las autoridades encargadas del establecimiento de políticas a nivel nacional, que estaban interesadas en las implicaciones financieras de añadir dichos suplementos a los programas de salud en existencia.

      Dichos grupos tenían todos ellos diferentes intereses, por lo que enseguida surgieron disputas sobre si la vitamina A debía ser administrada o no dentro del programa ampliado de vacunación.  La ventaja de hacerlo era que los programas de vacunación habían demostrado su eficacia, además de que era económico añadir a los mismos la distribución de los suplementos vitamínicos, y los haría más efectivos en función de costo.  Teniendo en cuenta el énfasis que en aquel entonces el Banco Mundial ponía en la efectividad en función de costo, como criterio sobre las políticas que deben adoptarse en los servicios de salud (Banco Mundial 1993a), resultaba atractivo añadir suplementos de vitamina al programa ampliado de vacunación.  Otro importante punto a favor de dicha decisión era que la vitamina A sería distribuida mediante un sistema vigente (que era apoyado tanto por UNICEF como por la OMS).  Los programas de vacunación con cobertura razonable  establecen hasta seis contactos con la madre y el niño durante los primeros seis meses de vida de éste, por lo que añadir la distribución de los suplementos en un programa bien establecido no sólo sería factible, sino fácil.

      Sin embargo muchos se oponían a esta forma de distribución, en parte alegando que no había pruebas directas que sugirieran que los suplementos de vitamina A en niños menores de seis años fueran inocuos o efectivos.  Sólo dos de las pruebas anteriores habían incluido a niños de pecho, y ninguno de ellos había mostrado una reducción de la mortalidad en dicho grupo de edad (West et al. 1993; Daulaire et al. 1992).  Además, debido a que la mayor parte de los contactos con el programa de vacunación eran con niños menores de seis meses, se aducía que administrar suplementos de vitamina A a una edad indebida conllevaba peligros reales, en cuyo caso se estaría desviando atención y recursos de otros programas (ya fueran de administración de suplementos, enriquecimiento de alimentos, o cambio dietético) que pudieran estar dirigidos a niños y lactantes de mayor edad, entre los que sí se había demostrado la reducción en la mortalidad.  El personal del programa de la OMS para el combate de enfermedades de diarrea e infecciones respiratorias agudas instaba a que se adoptara un enfoque más prudente de lo que propugnaban sus colegas en los programas de nutrición y vacunación, así como UNICEF.

      Como muestra este ejemplo, la relación entre la investigación y el establecimiento de políticas es compleja: la comunidad científica y las autoridades normativas de las organizaciones internacionales pueden tener diferentes intereses y puntos de vista respecto a la certidumbre científica y las soluciones a largo plazo.  La administración de suplementos de vitamina A es como una ‘varita mágica’ para enfrentar el problema.  Una actividad más sostenible sería concentrarse en cambiar la dieta y la nutrición, los hábitos o costumbres alimentarios; pero tanto los científicos como las autoridades normativas internacionales tienden a evitar dichas soluciones.  Es mucho más difícil realizar estudios sobre intervenciones de nutrición y hábitos alimentarios, así como medir resultados, por lo que resulta problemático conseguir fondos.  Dichas intervenciones exigen un nivel de colaboración entre sectores que no siempre es fácil de lograr y mantener.  Los beneficios de salud por lo general son más lentos y es complicado demostrar que existen, así como defender los programas ante el electorado o las entidades donantes, todo lo cual es mucho más fácil con programas de suplementos de vitamina A.  Sin embargo estos últimos no abordan las causas básicas de la deficiencia vitamínica, sino que simplemente tratan los síntomas.

El debate normativo sobre lo que constituye el equilibrio ideal entre las intervenciones de enriquecimiento de alimentos, cambios en la dieta y administración de suplementos seguirá vigente en el próximo milenio, y es similar a otros que tienen lugar en el área de salud sobre las ventajas y desventajas (tanto en cuestión de eficacia en función de costo, como de oportunidad política) de las intervenciones de corto plazo y alto relieve, comparadas con las de largo plazo y menor relieve.

                

        La investigación sobre políticas de salud pública puede verse afectada negativamente, debido a que los gobiernos se ven presionados por grupos poderosos que tienen mayor atracción por la ciencia básica –es decir, la ciencia que se basa en alta tecnología y aparentemente reduce el riesgo.  Para las autoridades normativas no es tan fácil responder a la investigación que recomienda inversión en atención preventiva (para reducir la incidencia de poco peso al nacer, o la transmisión del SIDA, por ejemplo), como seguir las recomendaciones de sustituir la técnica de tomografía axial computarizada (CAT), por la de resonancia magnética nuclear, basándose en que esta última no presenta riesgo de radiación.  La inversión en investigación en pro de la salud pública no es tan visible y tiene resultados únicamente a largo plazo, mientras que la investigación en alta tecnología puede verse, fotografiarse y mostrar beneficios inmediatos en las posibilidades de diagnóstico.

 

Influencias ideológicas

 

La ideología – es decir ‘una serie de teorías e ideas sobre el comportamiento social y los sistemas sociales’ (Evans y Newnham 1992:135)—también determina el grado en que las autoridades normativas  se ven influidas por la investigación, así como el tipo de investigación que se financia, las ideas y resultados que se tienen en cuenta, y ante cuáles se reacciona.  En la década de los 60, la política del Banco Mundial se centraba en su preocupación por la pobreza, mientras que en 1980 se distinguía por su énfasis en la eficiencia y la reforma económica.  En los 80 la “política de convicción” del Reino Unido y EE.UU. (correspondiente a la era de Thatcher y Reagan) excluía del temario normativo cuestiones de necesidad, desigualdad y pobreza, sin importar lo persuasivos que fueran los resultados de la investigación.  Hay momentos en que la política se basa simplemente en ideología, sin preocuparse de la investigación: las reformas que se hicieron en el Servicio Nacional de Salud del Reino Unido se basaron en supuestos macroeconómicos no confirmados por investigación.  Una de las características del gobierno de la Primer Ministro Thatcher fue su rechazo del proceso de adopción de políticas por concordancia de opiniones, por lo que, cuando se introdujeron las reformas de finales de los 80, no se hizo nada por averiguar si la ideología tenía alguna base real, ni se encargó ningún estudio (Klein 1990).  De forma similar, el cambio de política respecto al aborto durante el gobierno del Presidente Reagan fue de carácter ideológico, sin basarse en resultados de investigación.

      Por otra parte, la investigación también puede ser impulsada por posiciones ideológicas, y hay que preguntarse hasta qué punto los investigadores que dependen en gran parte de fondos públicos o privados para financiar su investigación, aceptan o se adaptan a las corrientes ideológicas del momento.  Fox (1990:483) aduce que la investigación en EE.UU. se ha adaptado  a la ideología actual mediante un nuevo enfoque –lo que él llama el modelo economizador.  Dicho modelo considera la salud como un sector de la economía, por lo que la salud se describe en términos de productos, consumo, elementos externos, incentivos y desincentivación.  Dicho modelo se basa en la economía neo-liberal (o monetarismo), que propugna el regreso a los principios del mercado libre.  Los modelos económicos anteriores (keynesianos), que defendían la intervención directa del gobierno en la economía, han perdido adeptos.  Esto ha supuesto un cambio en el sector de salud, que antes se consideraba parte del sector público, ya que actualmente se piensa en la salud como un producto de consumo individual en el sector privado, sujeto a las fuerzas del mercado.

      Fox dice que en la última década las autoridades normativas y los investigadores en EE.UU. han compartido cada vez más su visión de los valores esenciales de la sociedad estadounidense.  Dichos valores son opiniones arraigadas sobre la manera en que se deben hacer las cosas, y es algo que cambia muy lentamente.  Existen una serie de ideologías que expresan preferencia por la asistencia privada en vez de la pública, y la asistencia individual en vez de a nivel colectivo.  El mismo autor sugiere que en los años 80, los investigadores se sintieron cada vez más cómodos con los valores que dominaban en el modelo economizador--es decir la creencia en los derechos, libertades y bienestar del individuo, por encima del interés colectivo (o público).  Las autoridades normativas y las entidades donantes también compartían dichos valores.

 

Muchos investigadores en este país se han comportado como economizadores, porque consideran que dicho modelo es más eficaz para la obtención de donaciones, contratos, publicaciones, trabajos y la permanencia en un puesto, así como para influir en el establecimiento de políticas (1990:488)

 

Es interesante la observación de Fox, de que ha tenido lugar un cambio en quiénes hacen investigación y quiénes la encargan.  Las universidades (que Fox parece sugerir tienen diferentes valores esenciales) ya no están a la cabeza de la investigación sobre política de salud, sino que dicho papel corre a cargo de grupos del sector privado como Rand Corporation, así como grupos de interés y la industria privada.  Dicha interactividad en la relación en EE.UU. probablemente se ve facilitada por la influencia relativamente grande de la canalización por parte del gobierno de fondos para investigación, así como su expedición de contratos, y su concentración en áreas específicas, además del hecho de que se proporcionan salarios básicos a los investigadores en los sectores público y privado.

      Al comparar los gobiernos europeos, Wagner y Wollman (1986) dicen que, teniendo en cuenta el empeoramiento de la crisis económica a mediados de los 80, todos los gobiernos estaban interesados en eficiencia y eficacia, por lo que se mostraban atraídos por la investigación que abordaba directamente dichos temas.  También observaron un análisis de políticas ‘basado en la economía’, aunque luego fue ampliado con contribuciones de la sociología y las ciencias políticas.  Al igual que Fox, dicen que mucho depende de la ideología de los gobiernos, y que el cambio de un gobierno liberal a uno conservador en Europa hizo que la atención se concentrara en el aspecto económico –en los resultados en función de costo--, tanto en la salud pública como en otras áreas.

            Los investigadores tampoco son inmunes a la ideología, o a ‘la moda’, además de ser conscientes de que los financiadores (que pueden ser las mismas autoridades normativas gubernamentales) están interesados en ciertos tipos de investigación y no en otros.  El dinero que se dedica a la investigación en salud es relativamente escaso.  Se invierten aproximadamente US$30.000 millones en el área de salud en todo el mundo, de los cuales US$1.600 millones están dedicados a problemas en los países en desarrollo, que constituyen el 93% de los años potenciales de vida perdida.  Esto hay que compararlo con los US$4.800 millones  invertidos en la investigación y desarrollo de fármacos por las diez compañías de mayor tamaño (Comisión sobre investigación de salud para el desarrollo /Commission on Health Research for Development 1990).  Por otra parte, en la mayoría de los países dicho patrocinio está concentrado.  Los investigadores dependen mucho de los gobiernos para la obtención de financiamiento.  Hay países, como los Estados Unidos, en que las fundaciones privadas constituyen una gran fuente de apoyo a la investigación, y en algunos países en desarrollo las organizaciones bilaterales y multilaterales de asistencia también proporcionan fondos para la investigación.  Dichas instituciones pueden definir lo que consideran que merece la pena investigar, por lo que los investigadores que dependen del financiamiento de dichas entidades tienden a proponer trabajos en consonancia con sus ideas.

 

Percepciones sobre la utilidad de la investigación

 

Las autoridades normativas con frecuencia acusan a la investigación, por ejemplo, de que toma demasiado tiempo, no es suficientemente pertinente, o no aborda las principales inquietudes.  Hay poca duda de que el esfuerzo actual de muchos investigadores por hacer que la investigación sea más útil, es uno de los resultados de la importancia que se está dando a los temas sobre eficiencia y eficacia económica, y de las críticas pasadas sobre  mucha de la investigación social.  Los socioeconomistas por su parte también han criticado severamente los trabajos de investigación iniciales.  Higgins (1980) sugiere que mucha de la investigación sobre economía social que tuvo lugar en el Reino Unido entre las décadas de los 60 y los 70 no era útil, ni proporcionaba suficiente información a las autoridades normativas.  Se decía que los resultados de dicha investigación eran obvios, de sentido común, y que se adoptaba una postura ingenua, así como que describían situaciones singulares, por lo que no podían generalizarse.

      Sin embargo, si bien algunas de dichas críticas tenían fundamento, mucha de la investigación social de hecho concuerda con el modelo ilustrado sobre la forma en que la información pasa de la investigación al establecimiento de políticas.  Los estudios de Goffman sobre hospitales mentales sirvieron de orientación a toda una generación normativa sobre la forma de manejar el tema de las personas internadas en instituciones (Goffman 1962).  Los teóricos de la modernización influyeron en las políticas de desarrollo por décadas.  La impugnación de los modelos médicos dominantes (porque despreciaban la atención a la salud proporcionada por la medicina indígena y el personal no profesional) realizó cambios en las políticas de salud durante el decenio de 1970.  El movimiento femenino, que data de 1960, influyó claramente, junto con otros factores, en las políticas de muchos países sobre las diferencias entre los sexos y los derechos a la reproducción.

            Al revisar la contribución de sociólogos y antropólogos a los proyectos de desarrollo, Cernea (1991) señala que ambos han hecho contribuciones positivas, y que los socioeconomistas actúan como un importante antídoto en contra del etnocentrismo occidental y los proyectos tecnológicos, porque su interés principal es poner a la persona por encima de todo.  El valor de la contribución de dichos profesionales ha sido reconocido.  Si bien antes se les llamaba para que explicaran la razón del fracaso de la aplicación de algunos proyectos de desarrollo, cada vez con mayor frecuencia se les pide que hagan investigación inicial, para poner de relieve el efecto que los factores sociales pueden tener en los proyectos de desarrollo.  Cernea menciona que algunos proyectos del Banco Mundial fueron evaluados años después de concluida su financiación, y en treinta de un total de cincuenta y siete proyectos se encontró que el hecho de prestar atención a las condiciones socio-económicas locales y a la tradición cultural había dado buenos resultados económicos; así como que el fracaso de otros proyectos no se debió a falta de financiamiento, sino a que los factores sociales y culturales habían sido ignorados o no valorados suficientemente (1991:14).

 

Momento y forma de comunicación

 

Otro obstáculo para la utilización de los resultados de investigaciones y evaluaciones en el establecimiento de políticas puede ser el momento y la forma en que éstos se comunican.  El proceso de investigación puede ser largo; incluso la investigación aplicada puede extenderse demasiado en la opinión de las autoridades normativas, que están siendo presionadas para que actúen sobre un tema específico (Sharpe 1977).

      A veces la falta de prontitud puede verse compensada por la calidad de la investigación; también hay estudios que, aunque  sean oportunos respecto a los procesos de toma de decisiones, pueden considerarse inadmisibles si existen claras irregularidades metodológicas.   Pero para atraer la atención de las autoridades normativas no es suficiente, y ni siquiera necesario, que la investigación sea de buena calidad.

 

Ha habido casos en que investigación de calidad dudosa ha sido utilizada para apoyar conclusiones normativas ineludibles; y otros en que investigación fiable ha sido rechazada y desprestigiada por considerarse inaceptable en términos políticos, (Higgins 1980).

 

Durante la crisis del Golfo en 1991, el gobierno de Jordania se basó en los resultados exagerados de una investigación para resaltar lo que sufrían los niños de ese país.  Asimismo, muchos investigadores se han mostrado escépticos respecto a la fiabilidad de ciertos resultados sobre la cantidad de vidas que se han salvado gracias al uso de las soluciones de hidratación oral.

      La capacidad de comunicación también influye en el grado en que las autoridades normativas utilizan la investigación.  La investigación que presenta resultados impresionantes, claros y tangibles, que responden directamente a preguntas de interés para las autoridades normativas, recibe más atención que la que resulta más difícil de entender.  Pero, por muy clara que sea la diseminación de los resultados, es posible que dichas autoridades los ignoren si ponen en entredicho o impugna el statu quo, o proponen un cambio estructural.

      La calidad evidente del informe de evaluación o investigación y el nivel de la institución que lo produce también determinan la atención que recibe de las autoridades normativas.  Sharpe (1977) y otros (Bulmer 1986) han observado que en Europa existe  una falta de confianza en los teóricos de las ciencias sociales (en contraste con el mayor reconocimiento que recibe la socioeconomía en EE.UU.), lo que mina sus posibilidades con las autoridades normativas.  Esto quizás haya cambiado.  Es cierto que en el campo de la salud ha habido un gran crecimiento en el número de economistas, sociólogos y antropólogos que trabajan en programas de investigación y evaluación, lo que significa que se reconoce  la contribución que  sus métodos y enfoques han hecho para ayudar a comprender la complejidad de conductas y relaciones en esa esfera.  Dichos profesionales han contribuido a que las autoridades normativas presten atención a temas desatendidos, como el grado de mortalidad materna.  La investigación también ha permitido logros modestos, como un programa de cinco años de investigación conjunta  entre científicos estadounidenses de los Centros de Prevención y Combate de Enfermedades/Centers for Disease Control and Prevention, e investigadores africanos, que dio lugar a cambios en programas de salud.  El estudio indicó que la malaria era una de las causas del bajo peso al nacer en los niños nacidos del primer y segundo embarazo.  El bajo peso al nacer está relacionado con mayor peligro de muerte en el periodo neonatal y después del mismo.  Una serie de estudios demostraron que, utilizando un fármaco antimalárico efectivo, se podía reducir la infección de parásitos en la placenta y el riego sanguíneo periférico, y también la frecuencia del bajo peso al nacer.  De esta forma se determinó el mejor método de prevención durante el embarazo, y se llegó a la conclusión de que la sulfadoxina –pirimetamina era el medicamento más apropiado para ello.  Otros estudios llevaron a cambios en la política sobre el momento ideal para la administración de la vacuna contra el sarampión, así como para la realización de campañas  de vacunación contra la polio (Foster 1993).

            En lo que respecta a la influencia que la investigación tiene sobre el establecimiento de políticas, el panorama es complejo y no hay respuestas claras.  El papel y la contribución de la investigación depende, entre otras cosas, del contexto normativo y las etapas del proceso de establecimiento de políticas.  Si existe un contexto normativo básico de convergencia de opiniones, como el que describe Klein (1990) en el Servicio Nacional de Salud en el Reino Unido a finales de los 80, quizás no se haga mucho uso de la investigación.  Pero cuando tienen lugar (o se exigen) grandes cambios, la investigación parece tener mayor utilidad, porque hay mucho que no se conoce y surgen polémicas. Yo creo que están volviendo a entrar en juego las políticas de ‘macro’ o ‘micro’ relieve.  La investigación que va orientada al sistema, que introduce nuevos paradigmas, nuevas formas de pensar, será ignorada a no ser que se ajuste a la ideología de las autoridades normativas, en cuyo caso puede jugar un papel en el modelo ilustrado.  El trabajo de Enthoven sobre mercados dirigidos (managed markets) tuvo resonancia en la reforma ambiental de finales de los 80 (Enthoven 1985); pero la investigación sobre servicios de salud de rutina quizás se transforme directamente en cambios de política, como vimos en los ejemplos de la malaria y la inmunización en África.

Conclusiones

 

En resumen, aunque se ha expresado mucho escepticismo sobre el grado en que la investigación y las evaluaciones han contribuido al establecimiento de políticas –en parte debido a que los críticos se basaban en un modelo linear y buscaban ejemplos de influencia directa--, yo propongo que si existe tal correlación, que la investigación influye en el establecimiento de políticas.  El proceso no es directo, sino que sigue el modelo ilustrado, en que las ideas se filtran hacia las autoridades normativas, y existen otros  factores que afectan el uso que se hace de la investigación en un momento en particular.  Por ejemplo el proceso puede verse afectado por la naturaleza y la proximidad de los lazos entre dichas autoridades y los investigadores, y por el papel de los medios de comunicación en la divulgación de la investigación.  El uso de la investigación dependerá asimismo del momento y la forma en que se den a conocer sus resultados.

      Asimismo existen muchos obstáculos que impiden tomar en serio las evaluaciones o la investigación, como los factores políticos e ideológicos, la confusión de conceptos y la existencia de incertidumbre sobre los resultados de la investigación, o la utilidad de la misma, el momento en que sale a la luz y la forma de comunicación.  La investigación y las evaluaciones quizás no jueguen un papel central en el proceso normativo, pero si juegan un papel, aunque frecuentemente de soslayo.