Tomado de:

Health Policy: An Introduction to Process and Power

Políticas de salud: Una introducción al proceso y el poder

Por Gill Walt

Capítulo 8:

La implementación: ¿deciden aquellos que implementan?

Sabemos que el proceso de las políticas es interactivo: existen muchas redes de grupos que pueden tratar de influir en la formulación de las políticas. ¿Podemos suponer que una vez que se toma una decisión de políticas, será implementada como se desea?

Modelos teóricos

Enfoques de arriba hacia abajo

Como vimos en el Capítulo 3, los antiguos modelos teóricos perciben la toma de decisiones como lineal, con una clara división entre la formulación de políticas y la ejecución de políticas. La mayoría de estos modelos perciben la formulación de políticas como algo claramente político, que tiene que ver con juicios de valor, con lo que el gobierno siente que debe estar haciendo. La implementación, por otra parte, se percibe como algo administrativo. En un modelo de arriba hacia abajo, se supone que la formulación de políticas se da dentro del gobierno nacional o, a nivel internacional, entre donantes y autoridades normativas nacionales. Una vez que se formula, es un proceso básicamente técnico para ser implementado por agencias administrativas a nivel nacional o sub-nacional. En el caso de las políticas de salud, las decisiones de los políticos y los burócratas dentro del ministerio de salud se comunican a los planificadores en la unidad de planeamiento de la salud (esto puede estar o no estar involucrado en la formulación de políticas), quien operacionaliza las políticas diseñando programas apropiados con lineamientos, reglas y sistemas de monitoreo. Estas son luego transferidas a las autoridades de salud locales (a nivel de provincia o distrito) o a las instituciones de atención de la salud (hospitales, centros de salud) para ponerlas en práctica.

Tales enfoques salieron a menudo de un modelo ideal de ‘implementación perfecta’. Hogwood y Gunn (1984) plantearon diez precondiciones que deberían ser logradas si las políticas se van a implementar de manera que se alcancen sus objetivos. El modelo es útil como patrón para medir la probabilidad de ejecutar con éxito las políticas, aunque es difícil cumplir con las diez condiciones previas. Un ‘modelo de implementación perfecto’ sugiere que:

1. Las circunstancias externas de la agencia no impongan limitaciones discapacitadoras. Es claro que los eventos externos no pueden estar bajo el control de los encargados de implementar las políticas: una sequía puede significar que los subsidios para pan no pueden ser retirados debido a la pobreza emergente; las guerras impiden la introducción de medidas de salud para proteger a los trabajadores.

2. Disponibilidad de tiempo adecuado y recursos suficientes. La falta de recursos, ya sea de personal, equipo o finanzas, afecta la implementación. Si hay pocos inspectores de salud y tienen mucho trabajo, agregar otra tarea (como revisar la letrinas para ver si se está usando poliestireno antimalaria) hará que la implementación de la higiene pública sea menos, en vez de más, vigorosa.

3. La combinación requerida de recursos está disponible. Mejorar la cobertura de la inmunización requiere trabajadores de salud capacitados, vacunas y sistemas de cadena fría y que los niños estén en un determinado lugar. Si cualquiera de estas cosas falla, la implementación será parcial. Un informe de gobierno llamaba la atención sobre el proceso de implementación durante el programa de inmunización de la India, diciendo que los principales fracasos ocurrieron porque se dieron vacunas por debajo de los estándares o vencidas a miles de niños (Nandan 1993).

4. Las políticas se basan en una teoría válida de causa y efecto. Si las políticas son malas políticas, pueden fallar. Las políticas se basan en una teoría (aunque no sea explícitamente) de causa y efecto, y si está equivocada, las políticas no tendrán éxito. Prevenir la transmisión del SIDA introduciendo pruebas obligatorias premaritales, por ejemplo, es poco probable que tenga efecto en la prevalencia del SIDA y puede tener consecuencias no deseadas. En el estado de Illinois en los EEUU los residentes viajaban a los estados vecinos para evitar el examen (Brandeau et al 1993).

5. La relación entre causa y efecto es directa, y hay pocas conexiones principales, o ninguna del todo. Cualquier proceso de implementación es largo e involucra una serie compleja de eventos y conexiones, cualquiera de los cuales puede echar a perder las políticas. Una ayuda prometida para una hambruna que llegue tarde al país afectado puede atrasarse aún más por los sistemas burocráticos, la corrupción portuaria, el transporte que depende de los sectores estatal y privado, los cuales carecen de coordinación. Por lo tanto, la distribución llega demasiado tarde y no es canalizada adecuadamente.

6. Las relaciones de dependencia son mínimas. En la implementación hay muchos participantes: el ministro de salud puede tener que negociar con las agencias de seguros o de seguridad social, con las organizaciones profesionales, y otras, todas las cuales dependen en alguna medida entre ellas. Las políticas del gobierno pueden estar contra las pruebas de SIDA para los seguros, pero las compañías de seguros fijan sus propias reglas.

7. Existe una comprensión y un acuerdo sobre los objetivos. Los objetivos de las políticas suelen ser muy vagos, y los distintos actores pueden tener distintas ideas sobre qué es la implementación. La introducción de trabajadores de salud comunales (para ampliar los servicios de salud primaria) fue considerada por algunas enfermeras clínicas de Botswana como una forma útil de conseguir ‘un par de manos más’, en vez de una forma de extender los servicios a la comunidad (Walt 1990).

8. Las tareas son bien especificadas en una secuencia correcta. Si las políticas van a ser ejecutadas de manera uniforme, todas las tareas que deben ser llevadas a cabo por las distintas organizaciones o personas tienen que estar claramente distinguidas. El fracaso de las políticas ocurre por confusión o duplicación.

9. La comunicación y la coordinación deben ser perfectas. Puesto que las historias sobre fallas en la comunicación y las dificultades de coordinación son muchas, es difícil pensar cómo puede cumplirse esto, aunque es algo a lo que se debe aspirar.

10. Quienes tienen la autoridad pueden exigir y obtener perfecta obediencia. Exceptuando los gobiernos militares que han usado coerción para cumplir las políticas, es difícil ver cómo cualquier autoridad puede ser capaz de obtener obediencia completa donde quienes implementan son radicalmente opuestos a los grupos objeto. La pasividad o la neutralidad pueden resultar en obediencia, pero también puede existir una resistencia mediante el contrabando o las actividades ilegales.

 

Enfoques de abajo hacia arriba

Contrario a la perspectiva lineal del proceso de políticas y el modelo de la implementación ‘perfecta’, la perspectiva de abajo hacia arriba es que los encargados de la implementación suelen jugar un papel importante en la implementación de las políticas, no solo como administradores de políticas infiltradas hacia abajo, sino como participantes activos en un proceso extremadamente complejo que también informa las políticas hacia arriba. Por lo tanto, estas personas pueden cambiar la forma como se implementan las políticas, o hasta redefinir los objetivos de las políticas porque están más cerca del problema y de la situación local. Más que ver la implementación como una etapa en la transmisión secuencial de las políticas desde la formulación hasta la implementación, debe ser visto como un proceso mucho más interactivo, y así como la formulación de las políticas puede ser caracterizada por el regateo, así puede estar caracterizada la implementación por la negociación y el conflicto. Un ejemplo ilustra esto.

De Roo y Marse (1990) describen cómo las autoridades normativas del nivel central de la salud en Holanda fueron desafiadas por las acciones de las instituciones de atención de la salud, lo que resultó en un trastorno de las políticas. En Holanda el gobierno central controla la introducción de la alta tecnología mediante un sistema de licencias. En 1984, las políticas oficiales de salud consistieron en esperar algunos años antes de iniciar un programa de transplante de corazón, porque las autoridades normativas decían que la operación todavía estaba en una etapa experimental. Los transplantes de corazón no estaban por lo tanto cubiertos por el seguro de salud y no había fondos disponibles para invertir en establecimientos y equipo.

Sin embargo, los cirujanos cardiólogos pensaron diferente. En junio de 1984 se realizó un transplante secreto y exitoso con la colaboración de dos hospitales. Hubo mucha cobertura de los medios, la opinión pública fue favorable y la Sociedad de los Pacientes Cardíacos anunció que estaba preparada para dar apoyo financiero para la operación. Los políticos sintieron que tenían que responder rápidamente y en setiembre el gobierno central cambió sus políticas, concediendo licencia a tres hospitales.

Esta fue una situación en la cual las autoridades normativas involucradas en el proceso formal de políticas estaban a favor de atrasar la introducción de una nueva innovación tecnológica. Pero fuera de este proceso había tres grupos de interés con posiciones opuestas: los cirujanos cardiólogos que habían adquirido las destrezas para el transplante, los administradores de los hospitales en los que trabajaban (que querían maximizar las oportunidades para la intervención médica y las ganancias) y la Sociedad de los Pacientes Cardíacos. No es claro en este caso cuánta consulta se dio durante la fase de formulación de las políticas del gobierno para transplantes de corazón, pero debido a que la profesión médica tiene mucho poder sobre la implementación de las políticas de salud, suele estar en una posición que le permite influir fuertemente en el proceso de políticas.

Este caso ofrece un contraste interesante con Gran Bretaña, donde el Departamento de Salud mantuvo mano firme sobre el desarrollo de políticas de transplante de corazón y aparentemente siguió un proceso más racional. Primero comisionó un estudio de costo-beneficio interdisciplinario del programa de transplante en los hospitales que habían sido pioneros en la operación. Después del informe, el Oficial Médico Jefe logró un consenso de las profesiones para respaldar una expansión cautelosa. La consulta con el Colegio Real de Cirujanos condujo a la sanción de cuatro centros de transplantes (Klein 1990).

Resumiendo, en vista de que los grupos de interés pueden influir en las políticas (Capítulo 6) y habiendo visto que hay, al menos potencialmente, una multitud de oportunidades para participar en las políticas, yo rechazo claramente la idea de que el proceso de políticas es lineal, o que la formulación de políticas está separada de la implementación. Si hay conglomerados de actores públicos y privados involucrados en la formulación y la influencia de resultados de políticas, entonces hay otros, o los mismos conglomerados, involucrados en la implementación. Algunos pueden ser los supuestos beneficiarios de las políticas. Hacer políticas es un proceso interactivo, y la formulación y la implementación son dos elementos en un círculo continuo. Ambos elementos son igualmente políticos.

La implementación en la práctica

La influencia internacional: ¿poder sin responsabilidad?

Las agencias internacionales involucradas en el diálogo de las políticas con las autoridades normativas nacionales suelen suponer que existe una separación entre la formulación de políticas y su implementación. El caso de Kenia (en el que el mercadeo de maíz no se privatizó como se había prometido) en el último capítulo es un ejemplo. Parece que los donantes suelen menospreciar la importancia de las consecuencias prácticas de adoptar ciertas políticas mientras que esto es precisamente lo que preocupa a las autoridades normativas. Además, la validez de las condiciones exigidas como parte de la ayuda a veces es cuestionada sobre la base de que los negociadores extranjeros no están suficientemente informados sobre la realidad local. Un informe del Banco Mundial de 1992 sobre Implementación efectiva: clave para el impacto del desarrollo incluía críticas de parte de las autoridades normativas sobre la ‘presión psicológica’ que sintieron para aceptar préstamos que terminaban con condiciones que el país no podía cumplir y un contrato que no podía ser implementado. Decían que el personal del Banco parecía estar más interesado en presionar para prestar que en una implementación exitosa (Chatterjee 1992).

Sin embargo, si bien los donantes están menos preocupados por la implementación de lo que deberían estar, sus decisiones sobre la ayuda afectan la ejecución de las políticas de varias formas. Por ejemplo, las políticas pueden se decididas por un ministro en nombre de otro ministro (encargado de la implementación). Hay muchos países en que el gobierno ha aceptado ayuda para la construcción de un hospital central, en contra de las objeciones del ministro de salud por las implicaciones de gasto a largo plazo. Por otra parte, puede que los ministros y los donantes no prevean problemas. Fiedler (1988) da un ejemplo del Ministerio de Salud (MOH) de El Salvador al recibir préstamos del Banco de Desarrollo Interamericano (IDB) para extender la infraestructura de salud. De 1980 a 1985 el IDB canalizó casi 30 millones de dólares americanos para construcciones nuevas. Sin embargo, no hubo el cierre correspondiente de establecimientos antiguos ni mejoras en los establecimientos de salud deteriorados, de manera que el aumento en las necesidades de mantenimiento de las nuevas estructuras significó que el presupuesto del Ministerio de Salud para mantenimiento y reparación de edificios quedó apretado. Por lo tanto, Fiedler concluye que el IDB fue una víctima de la crisis recurrente del MOH (porque la construcción de los establecimientos fue prematuramente depreciada debido a un mantenimiento y reparación inadecuadas) pero también fue una causa de la crisis.

Los problemas con la implementación de la ayuda recaen sobre las agencias internacionales y los gobiernos nacionales. En un análisis de un programa grande de reforma del sector salud en Nigeria, apoyado por la USAID, Foltz (1992) muestra que la implementación avanzó más lentamente en cada una de sus etapas de lo previsto. Aunque la donación fue firmada en 1986, la implementación empezó hasta un año después. Lo que se esperaba era un programa de reforma de cinco años, con tractos regulares de dinero en la medida que cada parte de la reforma era implementada exitosamente. Pero en realidad tardó mucho más (solo 2 de las 6 reformas habían sido implementadas en 1991) y con muchas trabas en el camino. Hubo muchas razones para esta demora. Primero, la creciente inestabilidad económica y política que condujo a una severa crisis fiscal en 1990-91 –aunque los servidores civiles no estaban recibiendo salarios- y una considerable incertidumbre cuando se introdujeron las elecciones democráticas. Segundo, la donación de USAID era extremadamente compleja. ‘Pocos oficiales en USAID y menos aún en el Ministerio, podían darle seguimiento con conocimiento.’ Tercero, el número de personas asignado para administrar la donación fue insuficiente, hubo muchos cambios de personal, y se dio una subestimación general de la complejidad de manejar un programa de reforma de políticas. Una persona a tiempo completo no era suficiente para dar seguimiento y facilitar actividades, así como mantener una visión de conjunto del complejo sistema de desembolso de la donación.

Muchos otros defectos bien conocidos en el sistema de ayuda producen obstáculos para implementar los proyectos y programas. Puede haber muchos donantes extranjeros trabajando en un país. La proliferación de proyectos apoyados por ayuda externa suele resultar en exigencias sobre el país receptor para distintos sistemas de rendimiento de cuentas, evaluaciones, visitas de misiones, amarre del tiempo de las autoridades normativas con esfuerzos duplicados que impiden la implementación. De igual forma, la competencia y las exigencias burocráticas a los donantes pueden llevar a consideraciones inadecuadas a través de las complejidades potenciales de la implementación del proyecto (Clift 1988). Un ejemplo es Somalia hacia fines de los setenta, cuando el país fue inundado con refugiados de Etiopía. La OMS, la UNICEF y la UNHCR trataron de ayudar, pero con distintas perspectivas y en distintos términos:

sus funciones en la atención de la salud de los refugiados resultaron confusas para el Gobierno de Somalia y fue difícil para ellos saber a cuál agencia de la ONU debía acudir para recibir apoyo para la provisión de asistencia para la salud. Además, durante el período de emergencia, los papeles pobremente definidos y traslapados de las agencias de la ONU para asistencia en la salud condujo a importantes atrasos en las actividades de planeamiento e implementación de actividades de salud para los refugiados por parte del gobierno. (Godfrey 1990: 114)

Una conclusión general de los estudios sobre reforma de políticas es específicamente que los donantes complican la toma de decisiones y que el poder es asimétrico. Esto depende del nivel de la ayuda. En un estudio de las negociaciones de ayuda en Suecia, la investigación sugirió que en países muy dependientes de recursos externos, las negociaciones a menudo estaban dominadas por la sumisión del receptor y el atrevimiento del donante. Por lo tanto, aún cuando la relación entre el donante y los nacionales era cordial e integrativa (como en Tanzania), había elementos sustanciales de coerción e intransigencia del donante. En algunos países (como la India), donde la ayuda era una pequeña parte del producto interno bruto, los negociadores nacionales a menudo eran rudos y no se comprometían (Elgstrom 1992).

Relaciones centrales-locales: ¿quien paga la orquesta pone la música?

Casi todos los gobiernos transfieren la autoridad o dispersan algún poder en la planificación pública, la administración y la toma de decisiones del nivel nacional a niveles sub-nacionales, o de niveles superiores a niveles menores del gobierno (Mills et al. 1990). En la práctica cualquier sistema de descentralización varía enormemente entre los países: en un extremo el centro ejerce un fuerte control sobre los niveles menores del sistema administrativo mediante mecanismos legislativos y financieros. En el otro extremo, las autoridades de menor nivel pueden tener bastante libertad en la interpretación de las políticas centrales. La implementación de las políticas está claramente afectado por el sistema prevaleciente.

El control presupuestario normalmente está celosamente controlado por el centro, para imponer, si fuera necesario, políticas nacionales y conservar el poder en el nivel central. La implementación naturalmente depende de dónde vienen los fondos para realizar las políticas y de quién los controla. En Papua Nueva Guinea, por ejemplo, el 58% del gasto del sector público para la salud va a las provincias, pero el 88,5% de esto consiste en financiamientos condicionados o fondos para salarios por parte del gobierno nacional. Las provincias tienen control total solamente del 11,5%, proveniente de financiamientos no condicionados y recursos generados internamente (Thomason et al. 1991).

La capacidad del sector central de pagar una determinada parte del gasto público es una forma poderosa de inducir a las autoridades de menor nivel a seguir las propuestas de políticas centrales. Por eso en un sistema federal, el gobierno nacional puede ejercer algún control incluso sobre estados relativamente autónomos, dando apoyo financiero para programas particulares. De hecho, los intentos de reclasificar el financiamiento del nivel federal al nivel estatal tienden a topar con protestas considerables. Por otra parte, los estados pueden mostrar indisposición de aceptar el financiamiento como una forma de inducirlos a introducir determinadas políticas, si dependen de un plazo o son condicionadas, debido a las implicaciones en gastos recurrentes. Jeffrey (1986) da el ejemplo del intento del gobierno federal de la India de hacer que los estados introdujeran programas de trabajadores de salud comunales hacia fines de los setenta. Tres estados (Tamil Nadu, Kerala y Kashmir) se rehusaron debido a que tenían formas alternativas de satisfacer las necesidades de salud de la población rural, pero también porque no querían cargar con gran cantidad de trabajadores de los cuales sería políticamente muy difícil deshacerse si el gobierno federal retiraba el financiamiento. De hecho, el gobierno federal hizo luego movimientos para transferir algunos costos del esquema de trabajadores de salud comunales a los presupuestos estatales, pero no pudo implementar sus políticas.

Controles similares se han ejercido en Méjico, a pesar de los intentos de traspasar la autoridad. Entonces el Ministro de Salud federal dio financiamientos directos o subsidios a las autoridades de salud de menor nivel, para retener el control central, justificando esto como una forma de evitar la burocracia, tanto a nivel federal como estatal y de aumentar la efectividad de la implementación de las políticas nacionales a nivel de campo (González-Block et al. 1989). Los gobiernos estatales no presionaron por el traspaso financiero, debido a sus propias insuficiencias financieras y a las implicaciones de mayor responsabilidad si lo conseguían.

Otro ejemplo de conflicto centro-local es de Zimbabwe. En agosto de 1993 el Concejo de la Ciudad de Bulawayo fue acusado por un ministro del gobierno de gran trayectoria de desafiar las políticas del gobierno. Decía que la autoridad local estaba perdiendo el tiempo respecto a la implementación de la promoción suburbana y la concesión de status de propiedad de vivienda a ciertos residentes. El ministro del gobierno indicó que Z$150,000 habían sido asignados para la etapa inicial de este proyecto y amenazaba con llamar al Ministro de Construcciones Públicas y Vivienda Nacional para hacerse cargo del Concejo de la Ciudad de Bulawayo si la implementación se retrasaba más (Daily Gazette 1993).

La falta de recursos también hace a las autoridades de nivel local vulnerables a las políticas que pueden no ser costo-efectivas pero que traen otros beneficios. Waddington (1992) describe cómo la escasez de recursos afectó las decisiones sobre campañas de inmunización a nivel distrital en Ghana. Aunque era más efectiva la entrega de inmunizaciones a través de la entrega del servicio de salud rutinario, se favorecieron las campañas masivas porque complementaban los recursos locales. Los donantes no solo suministraron vehículos para las campañas masivas, sino también viáticos, antorchas, botas e impermeables, proporcionando ingresos y beneficios adicionales para el personal.

Las estructuras descentralizadas complejas también pueden impedir, en vez de facilitar, la implementación. Gilson (1992) ilustra la tensión entre los Oficiales Médicos de Distrito (DMO) en Tanzania, que tienen la responsabilidad de la operación diaria de los establecimientos de salud primaria y de los hospitales de distrito (supervisión y suministros), pero no tienen el poder de tomar decisiones sobre los recursos clave. Esto recae en el Director Ejecutivo de Distrito (DED) para el 70-80% de los fondos recibidos del sector central para los servicios de salud distritales y en el Oficial Administrativo de Distrito (DAO) para los fondos asignados al hospital distrital.

En 1991 las visitas de supervisión distrital a las unidades de salud rurales no podían realizarse porque el DED se rehusaba a usar ‘sus’ fondos para pagar los viáticos del personal distrital empleado por el gobierno central (y por tanto financiado por la oficina del DAO), mientras el DAO decía que ‘su’ asignación estaba gastada. …el DMO no tenía poder para neutralizar ese reclamo o asegurar que la supervisión era realizada (Gilson 1992: 220).

Sin embargo, en algunos países puede haber varias fuentes de financiamiento para los programas de salud a nivel local y el ministro de salud puede no tener control de las políticas de salud. Fiedler sugiere que en Ecuador el ‘teatro de operación’ del Ministro de Salud es relativamente estrecho, porque la maquinaria presupuestaria se usa para hacer autónomos determinados programas de salud. Esto se logra permitiendo legalmente que los fondos sean canalizados a nivel local, evadiendo al Ministro de Salud. Los presupuestos de salud provinciales, por ejemplo, son aprobados por el Ministro de Finanzas, mientras los presupuestos del servicio de erradicación de la malaria son aprobados por el Congreso Nacional. El Ministro de Salud no tiene la autoridad para aprobar o discutir los presupuestos de las autoridades de salud provinciales ni del servicio de erradicación de la malaria. La implementación de las políticas nacionales es bastante socavada: ‘…según el poder del bolsillo, así es la habilidad de manejo –para coordinar, dirigir y controlar’ (Fiedler 1991: 39).

La implementación de políticas es, por lo tanto, muy dependiente del grado en que el sector central puede esperar que las autoridades de menor nivel sigan sus lineamientos. En muchos países este control es salvaguardado por el sector central mediante mecanismos financieros, aunque esto es menos cierto en América Latina donde los ministerios de salud suelen tener bajo status y son débiles en comparación con las autoridades de seguridad social o de seguros de la salud. Pero los mecanismos de financiamiento no pueden, por sí mismos, asegurar la implementación de las políticas. Si el sector central quiere asegurarse de que las políticas son implementadas, la legislación puede ser necesaria.

Usar el control legislativo es probablemente más raro en el sector salud para políticas diarias (aunque claramente juega un papel importante en la regulación de profesiones y del sector privado). La legislación tiene la mayor autoridad, pero las regulaciones o los reglamentos, divulgados como políticas centrales mediante cartas y circulares, también pueden tener un peso sustancial. Cuando las políticas para introducir personal de enfermería en Jamaica fueron acordadas en los setenta, se reconoció que la legislación sería necesaria, pero las políticas fueron implementadas sin legislación. Cumper (1986) muestra cómo esto dejó al personal de enfermería en una posición difícil, porque los farmacéuticos no aceptaban sus recetas sin la firma de un médico. Los farmacéuticos decían que el derecho legal para la prescripción no estaba establecido, aunque los médicos y las autoridades normativas en el Ministerio de Salud estaban de acuerdo en ello.

Las leyes podían ser obligatorias o permisivas, ya sea pidiendo a las autoridades locales actuar o dándoles la oportunidad de hacerlo. Aún cuando las leyes sean constitucionales, no siempre son implementadas vigorosamente y las autoridades locales pueden atrasar bastante la implementación de las políticas. Cuando el gobierno central no está muy comprometido con las políticas, las autoridades sub-nacionales pueden seguir la corriente:

las razones por las cuales algunas políticas no son implementadas es que nadie espera que lo sean. Se pasan las leyes o se hacen los discursos ministeriales para satisfacer la presión de algún partido o algún grupo de interés incómodo, pero los servidores civiles saben que no tienen que esforzarse demasiado para lograr los resultados. Las políticas son simbólicas (Korman y Glennester 1985: 7).

Sin embargo, la mayoría de las autoridades locales son reacias a quebrantar la ley: pueden ser llevados a los tribunales y pueden ser multados, o se les puede recortar el presupuesto u otras penas financieras.

El proceso legal puede ser largo, y por eso, no siempre será una forma atractiva de comunicar las políticas desde el sector central a las autoridades de menor nivel. Tampoco será suficiente asegurar que las políticas serán implementadas como se desea. Parry-Williams (1992) describe el intento de cambiar la ley respecto a los hogares para niños en Uganda (Capítulo 6). La nueva ley establecía las normas de atención que esperaba el gobierno de las organizaciones que manejaban los hogares infantiles, los procedimientos para obtener aprobación para operar y el sistema regulatorio para mantener y mejorar las normas con el tiempo. Tomó 18 meses pasar de la etapa del comité a convertirse en ley, y la implementación involucraba diferentes grupos que habían estado superficialmente involucrados (o no del todo) en la formulación de las políticas y la redacción de la ley.

Parry-Williams señala que si la ley es implementada como lo desean quienes la apoyan, se requieren muchas otras acciones. La inspección regular de hogares requerirá pruebas distritales y que los oficiales de bienestar social, los inspectores de salud pública distritales y los oficiales médicos acepten nuevas responsabilidades (sin remuneración adicional). Las reuniones para capacitar y familiarizar al personal de distrito y de los hogares infantiles será un prerrequisito para implementar la nueva ley y se requerirá ‘vigilancia y persuasión’ si se quieren consolidar cambios positivos.

A veces el gobierno central usa la legislación para limitar el poder de las autoridades de menor nivel. Un ejemplo común es limitar el uso de los fondos. Hasta hace poco es que los pasos para descentralizar la autoridad en el sector salud han llevado a los gobiernos centrales a permitirles a los hospitales locales o a los grandes centros de salud mayor libertad con los dineros provenientes de los cobros por servicios a los pacientes. Antes todo el dinero recolectado debía remitirse al ministerio de salud. Recientemente a algunos establecimientos de salud u oficinas de salud distritales se les ha permitido conservar una parte de las tarifas cobradas para mejorar los servicios según su criterio.

Al mismo tiempo, debido a que la mayoría de las políticas están expresadas en términos bastante generales, quienes las implementan deciden precisamente cómo lo hacen. Las autoridades de menor nivel suelen tener bastante libertad porque tienen la pericia para el desempeño de las tareas asignadas. También, el proceso de implementación es relativamente invisible, el público lo nota poco o es poco cubierto por la prensa. Las agencias de implementación que hacen el trabajo de rutina del gobierno están más cerca de los ciudadanos afectados por las políticas, y por lo tanto a veces son más sensibles a la gama de respuestas que el gobierno central. Grindle y Thomas (1991) dan un ejemplo de cómo, en los ochenta, el Banco Mundial dijo que no apoyaría los proyectos de agua que subsidiaba a los consumidores y quería que el gobierno de la India introdujera el cobro del agua. Una oposición casi unánime en varios niveles del gobierno de parte de quienes tendrían que implementar los cobros (debido a que percibían que la introducción de tarifas a los usuarios no se podía cumplir) llevó a un rechazo de la posición del Banco Mundial.

Otro ejemplo ocurrió en Gran Bretaña: en parte porque el gobierno central quería apartarse de los cabilderos contrarios a la fluorización, que eran pocos pero muy activos, las políticas dentales del Departamento de Salud Británico durante los cincuenta fue estimular a las autoridades locales a mejorar la salud dental de los niños introduciendo la fluorización (agregando flúor al suministro de agua). Aunque el gobierno central no legislaba para dar poder a las autoridades locales de agregar flúor al suministro de agua, aseguraron a las autoridades locales que el gobierno los indemnizaría si alguno de ellos enfrentaba una acción legal en su contra. Muy pocas autoridades locales introdujeron la fluorización por la incertidumbre de ser llevado a los tribunales por los cabilderos opuestos a la fluorización y por temor a una acción local popular contra ellos (Walt 1976). Finalmente se pasó un proyecto de ley en 1990, dando a las autoridades legales el derecho a agregar flúor al agua siempre y cuando existiera un proceso completo de consulta. Unos tres años después, la implementación se detuvo en la medida que las autoridades locales rechazaban la medida. Aunque en los noventa había argumentos contra la fluorización que no existían en los cincuenta (por ejemplo, el dentífrico flurizado ya estaba disponible y se usaba por la mayoría de la población), había también razones políticas para rechazar la medida. En los noventa muchas autoridades locales estaban dominadas por partidos de oposición. La combinación de la oposición a la fluorización y llevarle la contraria al gobierno central dejó a muchas autoridades locales sin voluntad de seguir una medida proveniente del sector central.

Desde luego, los gobiernos suelen tener el poder de obligar al cumplimiento sin necesidad de legislar. Morgan (1993) se refiere al programa de control de la malaria en Costa Rica que incluía un spray de DDT en cada casa. Esto fue muy mal recibido por los habitantes rurales, que objetaban el residuo en las paredes de sus viviendas. Sin embargo, si la gente se rehusaba a recibir el DDT, eran multados. Los trabajadores del programa contra la malaria fueron mal recibidos por muchas comunidades, pero el gobierno central se mantuvo relativamente a distancia de la respuesta negativa de las comunidades y tuvo suficiente poder respecto a las autoridades locales para insistir en la implementación. Obviamente algunos regímenes son más coercitivos que otros. Los regímenes militares determinados a implementar políticas, aunque adversas para los ciudadanos, pueden encontrar poca resistencia por temor a las represalias. La gente seleccionará los asuntos con los que quiere desafiar al gobierno. Si los riesgos son demasiado altos y las ganancias tienden a ser limitadas, los grupos de oposición pueden preferir atrasar sus desafíos o concentrarse en otros temas.

Hasta el cambio de reglas puede involucrar varios grupos distintos de personas. Una nueva medida del Ministerio de Salud permitiendo a todas las madres quedarse con sus bebés enfermos en el hospital fue introducida en Mozambique a fines de los setenta, después de años en que el régimen portugués había insistido en separar las madres de los bebés, sin permitir siquiera las visitas. La medida requería que los administradores de hospitales pensaran dónde iban a quedarse las madres, cuáles instalaciones iban a usar y cuáles recursos se asignarían para su alimentación. También requería que los trabajadores de salud aceptaran tener los salones con más gente y que las madres se separaran del resto de su familia. Un doctor que trabajaba en Mozambique en el período de implementación del cambio escribe sobre los conflictos entre las madres, los trabajadores de la salud y los administradores:

A fines de 1978, cuando la residencia de las madres era realmente un hecho, el director del hospital anunció que todas las madres debían irse. El concejo del salón se reunió y expresó estar unánimemente en descuerdo con la decisión y lamentaron que no hubiera sido discutida. Todos los trabajadores se mantuvieron firmes aunque fueran cuestionados individualmente. Las madres eventualmente decidieron el asunto recogiendo a los niños y sus pertenencias, obligando a llegar a un compromiso (Dick 1984: 51)

De igual forma, un cambio en el gobierno que requiere que las autoridades locales de salud establezcan clínicas de planificación familiar o mejore la higiene de los alimentos en los mercados, puede involucrar muchos departamentos y profesionales distintos dentro de la autoridad local, así como otros grupos. Por ejemplo, la iglesia, los grupos de mujeres, las clínicas de planificación familiar privadas, los médicos y enfermeras privados y los farmacéuticos pueden reaccionar (positiva o negativamente) ante una clínica de planificación familiar gubernamental. Los dueños de puestos en los mercados, los limpiadores de calles y los distribuidores de alimentos pueden tener distintas respuestas a las nuevas regulaciones sobre higiene de alimentos. Todos estos grupos pueden afectar la implementación, así como quienes son directamente responsables de la acción: los administradores, las enfermeras y médicos y los inspectores sanitarios o de higiene.

La implementación de las políticas está, por lo tanto, en manos de grupos muy distintos, los cuales también pueden estar involucrados en la formulación de políticas. Si hay resistencia a las políticas, los grupos de diferentes niveles usarán distintas tácticas para cambiar las políticas en aquellos regímenes en que está permitida esa presión. La formulación de políticas, aún en forma de estatutos legales, no es una condición suficiente para la implementación. Es necesario movilizar suficiente poder para ejecutar políticas y esto depende mucho del ambiente de las políticas.

Finalmente, si bien los mecanismos de financiamiento, la legislación y las reglas pueden fortalecer el control por parte del sector central de la implementación de las políticas en los niveles menores del gobierno, otros factores también entran en juego a nivel micro que afectan la implementación de las políticas.

Por ejemplo, puede haber diferencias culturales significativas y conflicto de lealtades entre los oficiales del gobierno que trabajan para las oficinas nacionales y los oficiales de gobierno que trabajan a nivel local. Justice hace ver la ironía de los oficiales de gobierno de Nepal, que frecuentemente decían que los extranjeros no entendían las condiciones locales, y sin embargo

por sus antecedentes urbanos y sus posiciones de carrera en la administración de Katmandú, también están alejados de la realidad de las condiciones rurales. La mayoría de los oficiales rara vez visitan el campo y no ven que la información que se recoge durante esas visitas sería relevante para sus procedimientos de planificación, los cuales dan importancia a los datos y a las metas cuantitativas (Justice 1986: 123).

Aitken (1992), en una descripción de Nepal, habla de un escenario de dos culturas en el Ministerio de Salud. La cultura explícita es la que promueve al Ministerio como el ente para mejorar la salud de la población, mediante la provisión de servicios de salud preventivos y curativos. El propósito del personal de salud es proveer estos servicios. La cultura implícita es distinta, sin embargo, y está centrada en que el Ministerio de Salud existe para distribuir y dar cuenta de los fondos y proveer al personal directa o indirectamente de un ingreso. Por eso la principal tarea del personal es hacer informes mostrando cómo los fondos han sido distribuidos y justificando el gasto según las metas del Ministerio. Aitken dice que hay bastante complicidad entre ambas culturas, de manera que el lenguaje de la cultura oficial se usa para justificar las decisiones que satisfacen la cultura implícita. Ayuda a explicar por qué algunas políticas provenientes del Ministerio de Salud pueden ser implementadas (por ejemplo, capacitación en servicio para personal de distrito) pero fallan en lograr sus objetivos (atención de mejor calidad).

Los burócratas locales pueden tener distintas lealtades de parte de los burócratas a nivel nacional. La reforma agraria en el Perú que el gobierno militar trató de introducir en los sesenta y los setenta falló por muchas razones, incluyendo el desacuerdo dentro y entre los burócratas del gobierno y los locales (quienes eran los responsables de implementar el programa) sobre el contenido específico del programa. McClintock sugiere que de hecho

las políticas se ‘hicieron’ realmente en cada región, proyecto o comunidad que tenía claro cuáles oficiales –aquellos con una inclinación tecnocrática, estatista, radicalmente redistributiva o hasta oportunista- aparecerían encima del montón de burócratas en el área (McClintock 1980: 94).

La reforma educativa (introduciendo nuevos exámenes para niños de siete y catorce años) en Gran Bretaña fue públicamente repudiada por las autoridades de educación locales y los maestros, quienes simplemente se rehusaron a implementar las pruebas en 1993, el año en que se suponía debían empezar, porque había desacuerdos violentos sobre la validez, así como sobre el momento de la introducción de las pruebas.

Las limitaciones para la implementación, aún si los oficiales locales están dispuestos a ejecutar una medida o un programa, son muchas. Gadomski et al. (1990) usan un modelo de cinco componentes para explorar algunas dificultades en la implementación. Es útil comparar este enfoque con el modelo de Hogwood y Gunn de implementación ‘perfecta’ (ver página 1). Gadomski et al. sugieren que la implementación puede enfrentar problemas en estas cinco etapas diferentes.

INSUMOS La interfase de la tecnología con condiciones de campo puede precipitar problemas: por ejemplo, la sensibilidad en la temperatura de las vacunas y las fallas en la cadena fría, la falta de keroseno para mantener las refrigeradoras funcionando. Las tecnologías pueden perder su eficacia –la resistencia a la medicina contra la malaria es un ejemplo. Las tecnologías son tan efectivas como quienes las entregan: los errores, la falta de precisión o la selección de un mal momento (inmunizaciones en edades incorrectas) pueden llevar a una ejecución inadecuada.

PROCESO El proceso de implementación involucra la interacción entre la comunidad y el servicio de salud, así como entre el proveedor y el receptor. La atención o la información de mala calidad, la grosería, la falta de comunicación, junto con los problemas de recursos de incentivos, la motivación, el apoyo y la supervisión, pueden intervenir para hacer que una implementación exitosa se descomponga o se pierdan oportunidades para intervenir.

PRODUCTOS Más que contar los productos directos (cantidad de inmunizaciones o soluciones de rehidratación oral entregadas), los productos que cuentan el uso efectivo por parte del receptor son una mejor prueba de utilidad. Pero el uso efectivo suele requerir cambios de conducta y estos pueden ser demasiado difíciles de iniciar y mantener. Las madres pueden saber cómo hacer y usar las soluciones de rehidratación oral, pero también pueden tener que reconocer las condiciones bajo las cuales tales soluciones son útiles y tener los ingredientes, el tiempo y la motivación para alimentar a los niños enfermos con la solución. Tienen que reconocer la necesidad de continuar llevando a los niños (no solo a los bebés) a ser inmunizados.

RESULTADO La cobertura efectiva significa llegar a los más necesitados de intervención o a los de más alto riesgo. Estos suelen ser los grupos más difíciles de encontrar, por el lugar donde viven, o por razones socio-económicas o culturales. Las familias pobres pueden tener dificultad para conseguir el tiempo y el costo de traslado a una clínica.

IMPACTO Al final de la línea de la implementación, quedan muchas limitaciones, incluyendo limitaciones biológicas, que atenúan el impacto que las intervenciones pueden tener para reducir la mortalidad. Hay múltiples causas de muerte y las intervenciones solo pueden lidiar con algunas de ellas. La inmunización puede simplemente atrasar la muerte de un niño frágil que sucumbe, no ante una enfermedad infecciosa, sino ante una combinación de diarrea y malnutrición.

Y finalmente, la implementación puede ser resistida a nivel organizacional, dependiendo de la fuente del ímpetu para el cambio o la reforma. Martin (1992) sugiere un esquema de cuatro dimensiones para describir el proceso de implementación del cambio dentro de las organizaciones (y puede aplicarse a los ministerios de salud). La primera es la dimensión empírico-racional, que es, naturalmente, un enfoque para solución de problemas lógico, secuencial y lineal. La segunda está diseñada como un enfoque de ‘sistemas sociales’, que hace énfasis en las interrelaciones humanas y los aspectos interpersonales del cambio. Subraya la importancia de comprender las implicaciones del cambio y de una consulta completa con todos los intereses dentro de la organización y en las sub-unidades de la organización. La tercera dimensión es la política del poder, determinada por el poder relativo de las partes rivales interesadas afectadas por el cambio y menos por algún enfoque de solución de problemas racional o participativo hacia el cambio. La última dimensión –que Martin llama idea de valores- ha sido subestimada pero merece mayor atención. Esta dimensión incluye un llamado a una nueva idea, basada en valores explícitos. Ofrece una nueva perspectiva de propósito y compromiso y puede afirmar una misión nueva o renovada y una base de valores.

Dependiendo de cuál dimensión de cambio se emplee, los distintos actores serán importantes. En el modelo empírico-racional, donde la solución del problema es la fuerza directriz, los técnicos o expertos profesionales, los investigadores y las personas en posiciones de autoridad formal estarán de primeros. En el modelo de sistemas sociales, los facilitadores adiestrados, los comunicadores y los representantes usarán la habilidad de unir y fomentar la acción consensual. En el modelo de política del poder, los cabilderos y los negociadores se unirán a aquellos que parecen tener poder; y finalmente, en el modelo de idea de valores los líderes del cambio serán las personas con fuerza moral, con sentido de compromiso, líderes aceptados o líderes nuevos, y personalidades carismáticas. La implementación del cambio dependerá, por lo tanto, en alguna medida, de la cultura de la organización o la institución.

¿Afecta el tipo de políticas su implementación?

Las grandes decisiones políticas (políticas macro o sistémicas), que tratan de introducir cambios en las relaciones y las conductas sociales y económicas, pueden ser difíciles de implementar por la fuerte resistencia que enfrentan, tal vez porque los intereses particulares están amenazados. Los regímenes pueden ser derrocados si las élites importantes resienten la introducción de grandes cambios.

Aún con políticas micro o sectoriales, la mayoría de los gobiernos serán bastante cautelosos respecto a la introducción de políticas si esperan una reacción fuerte. Pero pueden utilizar una serie de tácticas para disipar la reacción, como pasar la responsabilidad a las autoridades locales de la implementación de las políticas, esperando que cualquier respuesta negativa permanezca localizada. Ciertas características de las políticas pueden hacer la implementación más fácil o más difícil (Cleaves 1980). Algunas de estas características han sido discutidas antes en este capítulo como implementación ‘perfecta’.

Cuando las políticas tienen características técnicas simples, es más fácil introducirlas que cuando son complejas. Si el conocimiento y la tecnología ya existen, nadie tiene que ser capacitado para usar nuevo equipo técnico, no se tienen que asignar recursos ni comprar equipo. En el caso de la fluorización, mencionado antes, había técnicas bastante complejas para agregar flúor al agua y se percibían peligros si se agregaba demasiado flúor. Esto dio fuerza a quienes alegaban sobre los peligros de la fluorización y luego paralizaron la implementación.

Si las nuevas políticas solo requieren un cambio marginal del status quo, los riesgos de error son menores, el grado de información requerida es menor y el capital y otros costos son menores. Como dijo Lindblom, es más fácil lograr acuerdo sobre los cambios incrementales, excepto que se vivan situaciones específicas de crisis. Es claro que la introducción de un sistema de seguros de salud para elevar el ingreso del sistema de salud es un paso mucho más grande que aumentar las tarifas vigentes por consulta.

Si las políticas van a ser implementadas por un actor, y no depende de la colaboración o la coordinación con oficiales de otros sectores o ONG, también los encargados de la implementación tienen más control sobre la ejecución. En el caso del cambio legislativo sobre los hogares de niños en Uganda, al menos dos ministros estaban involucrados –el Ministro de Rehabilitación Social y el Ministro de Salud- más otros cuerpos nacionales como el Concejo Nacional de Servicios Sociales Voluntarios, el Foro de Agencias de Atención de la Niñez (representando los hogares de los niños) y una ONG extranjera, el Save the Children Fund (Reino Unido). Cuando solo el ministerio de salud está a cargo de la implementación, es más probable que el proceso sea más fácil, aunque esta no es de ninguna manera una condición suficiente para una implementación exitosa.

Lo mismo ocurre si las metas de las políticas están claramente declaradas y si hay un objetivo principal. En el campo de la población ha habido a veces considerable confusión sobre las metas que cubren los derechos y/o la salud reproductiva de las mujeres, el derecho a no tener hijos no deseados, el control de la población hoy para beneficio de la próxima generación y otras. Yishai (1993) examina la formulación e implementación de las políticas sobre el aborto en Israel, mostrando cómo habían fracasado por la incompatibilidad de las metas de las políticas: restringir las tasas de natalidad en la población árabe y fomentar la fecundidad en la población judía.

Finalmente, conforme más pronto pueda ser introducida una política, más probable es que la incertidumbre sea reducida a un mínimo. La implementación de corta duración significa que es menos probable encontrar resistencia organizada, nuevos actores que entren en escena, cambios de liderazgo y distorsión de las políticas.

Este último factor fue una característica fundamental en la implementación exitosa de las políticas radicales sobre medicinas introducidas en Bangladesh en 1982, como se describe a continuación en el caso 8.1. La rápida implementación de las políticas hizo que los grupos de interés fueran tomados por sorpresa de alguna manera y tuvieron poco tiempo para organizar su oposición a las políticas.

Caso 8.1 La prohibición de 1,600 medicinas: logrando el cambio mediante una implementación rápida

Cuando el General y Jefe del Ejército H. M. Ershad tomó el poder después del golpe militar en Bangladesh en 1982, usó la oportunidad presentada por el nuevo ambiente político para introducir un cambio radical en las políticas de medicinas. Cuatro semanas después del golpe estableció un comité de expertos de ocho miembros para tratar los problemas en la producción, distribución y consumo de productos farmacéuticos. Menos de tres meses después el Estatuto (de Control) de Bangladesh de 1982 fue promulgado como una Declaración de Ershad, basado en un conjunto de 16 lineamientos que regularían el sector farmacéutico. El principal objetivo del estatuto era reducir ‘el desperdicio del intercambio extranjero mediante la producción y/o importación de medicinas innecesarias o medicinas de valor marginal’ (Reich 1994). Las políticas para las medicinas debían aplicarse en el sector privado y público y se creó un formulario nacional restringido de 150 medicinas básicas más 100 medicinas suplementarias para uso especializado. Más de 1,600 productos considerados ‘inútiles, no efectivos o dañinos’ fueron prohibidos.

La formulación de políticas sobre medicinas básicas fue iniciada internamente por un grupo de médicos interesados y otras personas cercanas al nuevo presidente. Entre ellas estaba un médico bien conocido, Zefrullah Chowdhury, quien había establecido el proyecto de atención de la salud Gonoshasthaya Kendra (GK) poco después de la independencia de 1971. Entre otras actividades empezadas por GK estaba una fábrica para manufactura de medicinas básicas. La producción empezó en 1981 y en 1986 GK Pharmaceuticals Ltd tenía más de 300 trabajadores y estaba produciendo más de veinte productos farmacéuticos. Como miembro del comité de expertos Chowdhury fue luego acusado de promover los intereses de GK Pharmaceuticals en el comité. Tal vez más importante que quién estaba en el comité era quien no estaba. La Asociación Médica de Bangladesh (BMA) estaba representada por un miembro de su subcomité farmacéutico, pero el Secretario General de la BMA no fue oficialmente consultado por sus conexiones con una corporación farmacéutica transnacional (Chowdhury, citado por Reich 1993). La industria farmacéutica no estaba representada. Se dijo que su presencia atrasaría y distorsionaría el proceso de desarrollo de las políticas. Aunque esto tenía la ventaja de acelerar la formulación de políticas en el corto plazo, significaba que la implementación era probable que enfrentara dificultades a largo plazo.

La reacción y el antagonismo al Estatuto fueron inmediatos. El cuerpo representante de las compañías de medicinas domésticas y transnacionales, el Bangladesh Aushad Shilpa Samity (BASS) empezó una campaña publicitaria contra las políticas nacionales de medicinas, llamándolas una ‘conspiración contra la industria de medicinas del país’ (Chetley 1992: 17). Los embajadores de EEUU, Francia, el Reino Unido, Alemania y Holanda reclamaron al Presidente sobre las restricciones al libre comercio (Wolffers 1992; 94). Puesto que el 80% de la ayuda a Bangladesh provenía de esas fuentes, estas visitas para oponerse a las políticas no podían ser ignoradas por el gobierno (Reich 1993). El Banco Mundial también expresó preocupación por lo que se percibía como una característica restrictiva de las políticas. En abril de 1992, Abid Hassan, líder de la Unidad de Industria y Energía del Banco, envió una carta al gobierno de Bangladesh recomendando fuertemente que contemplaran eliminar el control de precios, las restricciones a las importaciones y la regulación de compañías extranjeras. Esta recomendación, sin embargo, tenía en su contra otra unidad dentro del Banco, la Unidad de Población y Salud, que apoyaba las políticas nacionales de medicinas y estaba a favor de la legislación racional de las medicinas. Hassan fue obligado a bajar el tono de sus recomendaciones. El Banco Mundial ha aclarado desde entonces sus políticas respecto a las medicinas, reconociendo la necesidad de reducir el desperdicio y la ineficiencia (Banco Mundial 1993). Otras agencias, como la OMS, apoyaron públicamente las políticas y varias ONG internacionales también hablaron bien sobre las políticas de Bangladesh diciendo que eran valientes y progresistas, reforzando así la credibilidad del gobierno.

Las políticas promovieron la producción doméstica de manera que las compañías nacionales de medicinas prosperaron. Sus propias preocupaciones fueron acalladas una vez que vieron la implementación funcionando a su favor. La producción local de medicinas aumentó y en 1986 un 80% de las medicinas básicas fueron manufacturadas localmente comparado con un 30% en 1981. El valor de la producción aumentó. Los precios de algunas medicinas básicas bajaron hasta en un 75%. En 1986 las compañías de medicinas nacionales se habían retractado de sus críticas iniciales y apoyaban abiertamente las políticas nacionales. BASS aceptó que el Estatuto de Control de Medicinas había beneficiado ‘no solo la industria farmacéutica sino el público en general’ (Chetley 1992: 36).

Las ganancias no eran universales, sin embargo. Los problemas logísticos impedían la implementación. Había contrabando de medicinas prohibidas e ilegales y ese mercado negro era difícil de controlar. El control de calidad de las medicinas manufacturadas también fue un problema. En 1992 había solo 35 inspectores en toda la Administración de Medicinas para dar seguimiento a la calidad y no daban abasto para la expansión de la industria nacional. A mediados de los ochenta Ershad hizo algunas concesiones a la industria mediante enmiendas formales a las políticas de medicinas, permitiendo, por ejemplo, el regreso de algunos productos prohibidos (Reich 1993).

En 1990 el Presidente Ershad intentó introducir nuevas reformas de salud como un primer paso hacia el sistema de salud nacional. Aunque las políticas pasaron en forma unánime por el parlamento, fueron rechazadas fuertemente por el BMA y una huelga de médicos de 72 horas fue una de las medidas utilizadas para expresar descontento. La oficina de GK en Dhaka fue incendiada, probablemente porque fue identificada con el Estatuto de medicinas así como con las nuevas políticas de salud (Wolffers 1992: 1993). En parte como resultado de la huelga, en parte por el desorden y la inestabilidad económica, Ershad fue obligado a renunciar. El nuevo gobierno que asumió el poder después de las elecciones parlamentarias de 1991 estableció un nuevo comité para revisar las políticas de medicinas nacionales. Los políticos, la BMA, los representantes de la industria de medicinas, los distribuidores y los farmacéuticos estaban representados en el comité. Las políticas de medicinas nacionales siguieron en pie, pero en 1993 no estaba claro cuáles cambios se harían.

La implementación de las políticas de medicinas en Bangladesh destaca la importancia de aprovechar el momento oportuno en la formulación e implementación de las políticas. Ershad pudo introducir un cambio radical en las políticas farmacéuticas al principio de su régimen, durante un momento de optimismo y apertura. Tuvo el apoyo de grupos específicos dentro del país, que tenían fuertes conexiones internacionales. Actuando rápido, Ershad evitó que se formara resistencia, y debido a que una parte de la industria se benefició, la hostilidad fue moderada. Unos ocho años después no pudo introducir otro cambio radical en las políticas de salud, y de hecho, el intento, al menos parcialmente, condujo a su remoción del gobierno (Reich 1994).

En su análisis de las reformas de políticas, Grindle y Thomas (1991) llaman la atención sobre el impacto de las políticas y su visibilidad. Entonces, si el costo o el peso de la reforma es muy pesado para el público, o para los grupos de interés, ellos sugieren que la oposición emerge durante la implementación. Las reformas que imponen costos ampliamente dispersos directamente sobre el público también generan beneficios que frecuentemente no son comprendidos o apreciados. La eliminación de subsidios para alimentos básicos –maíz o pan, por ejemplo- son políticas que a menudo han topado con mucha resistencia de la población durante la década pasada. La gente no reconoce los supuestos beneficios de eliminar subsidios para estimular el mercado: responden al efecto negativo sobre su presupuesto familiar.

La visibilidad de la reforma puede afectar también la reacción pública. Si un cambio de políticas no requiere muchos recursos administrativos o destrezas de alta tecnología para sostenerse, es más probable que sea implementado. Conforme más se puedan implementar por sí mismas las reformas, más probable es que sean ejecutadas sin dificultad. La devaluación no requiere nuevas técnicas o procedimientos administrativos, ni tampoco elevar los costos por servicios hospitalarios. Sin embargo, las reformas que pueden ser introducidas rápidamente pueden tener un impacto muy sentido e inmediato y si la reforma es percibida por el público como que se ajusta a sus intereses (por ejemplo, más derechos para los consumidores) puede movilizar apoyo para el gobierno. Si se percibe como negativa y tiene un impacto rápido, puede haber respuesta violenta (motines o demostraciones). La legitimidad del régimen puede tener un efecto importante sobre la medida en que el estado mantiene a raya tales demostraciones de oposición a las políticas.

Sin embargo, cuando la reforma de políticas está bastante determinada por el terreno del gobierno y absorbida dentro de él, son los administradores, las autoridades normativas y los oficiales quienes pueden ganar o perder con la reforma. Los beneficios para la población son a largo plazo y pueden no ser visibles claramente. Por ejemplo, la reorganización de los servicios de salud primarios conducirá a una mayor accesibilidad a la atención en el largo plazo, pero no en el corto plazo. Por lo tanto, el público puede beneficiarse a largo plazo de la reorganización de un ministerio o de la creación de un sistema de atención primaria de la salud, pero el impacto directo es asumido por los oficiales, los administradores y los profesionales de la salud que tienen que cambiar los antiguos hábitos y reglamentos institucionales, así como renunciar a antiguos estilos de seguridad, control y responsabilidad. Si la oposición surge en la burocracia, la implementación puede atrasarse hasta detenerse. Los administradores tienden a comprender los costos mucho antes de que el público reconozca los beneficios y a menos que las autoridades normativas (los políticos) puedan movilizar algún apoyo de contrapeso para las política en el terreno público, no es probable que las políticas sean implementadas de la manera esperada.

Una estrategia para la implementación

Hasta aquí hemos sido más bien discursivos respecto a la implementación de las políticas. Lo que parece claro de los análisis de las políticas es que la mayor atención se centra en la formulación de las políticas – en el diálogo sobre políticas entre las autoridades normativas internacionales y nacionales y entre burócratas y políticos a niveles nacionales. Parece existir un supuesto de que el destino o los administradores realizarán los cambios deseados en las políticas y que hay poca razón para una estrategia específica para la implementación. Los analistas dicen que

en muchos casos, las reformas han sido procuradas cuando los recursos administrativos o políticos para implementarlas no existían. El resultado ha sido generalmente una mala asignación de recursos, un desperdicio de capital político y la frustración de quienes apoyaron la reforma y quienes se opusieron a ella (Grindle y Thomas 1991: 149).

De sus estudios de casos de reforma de salud en Niger y Nigeria, Foltz (1992) concluye que una de las debilidades en la implementación se debe al hecho de que las autoridades normativas nacionales no parecían involucrarse en mucho análisis de políticas antes de introducir las políticas. La implicación es que si hubiera habido más análisis del ambiente de las políticas, para valorar si existían las condiciones para una implementación exitosa, muchos errores se habrían evitado. El cambio de políticas requiere recursos políticos, financieros, administrativos y técnicos (Grindle y Thomas 1991) y aunque no todas las políticas requieren todos estos recursos, es tarea de las autoridades normativas valorar la disponibilidad de recursos, y luego considerar cómo pueden ser movilizados. Examinemos cómo pueden las autoridades normativas analizar cada una de estas áreas para valorar en qué medida será necesario movilizar recursos para asegurar una implementación más efectiva.

Recursos políticos

Ciertas preguntas ayudan a decidir cuáles recursos políticos existen y si se necesita movilizar más. Las autoridades normativas pueden preguntar, por ejemplo:

· ¿Cuánta legimitidad tiene el régimen? ¿Cuán estable es? Si se cuenta con un amplio apoyo, el público tiende a no levantarse para oponerse a un único cambio de políticas, aunque tenga un impacto negativo y visible.

· ¿Es este cambio de políticas uno solo o es parte de muchos cambios distintos (e impopulares)? La pregunta aquí es, ¿serían estas políticas ‘la gota que derrama el vaso?’. O ¿hay suficiente tiempo (antes de la próxima elección, por ejemplo) para que el gobierno persuada o reabastezca sus bases de apoyo políticas?

· ¿Cuán autónomo es el gobierno? Si el gobierno depende de uno o dos grupos de interés poderosos, entonces la pregunta de si esos intereses son afectados por cualquier cambio de políticas se vuelve muy importante –especialmente si ese grupo de interés son los militares. Los gobiernos de coalición pueden agrupar muchos partidos pequeños que pueden ser capaces de ejercer excesiva influencia bajo ciertas condiciones.

· ¿Hay consenso entre las élites que favorecen el cambio de políticas? ¿En qué medida las élites comparten la percepción del gobierno sobre el problema? ¿Puede el gobierno confiar en el apoyo de los grupos élite en la sociedad –desde los militares hasta la iglesia? Si la oposición de las élites es acallada, entonces la implementación es más probable.

Los gobiernos pueden por lo tanto anticipar el apoyo o la oposición que hay para sus políticas. La importancia del apoyo o la oposición potencial depende básicamente de tres factores: ubicación, organización y status socioeconómico, incluyendo alfabetismo. Si quienes apoyan tienen un acceso geográfico fácil a las autoridades normativas y a los forjadores de opinión como los medios, su poder para influir en las políticas y en la implementación es mayor que si están dispersos. Los residentes urbanos casi siempre son tomados en cuenta en el cambio de políticas –porque están tan cerca de las autoridades normativas. Pueden ser movilizados más fácilmente que las poblaciones rurales tanto para apoyar como para oponerse al cambio de políticas.

Los grupos organizados alrededor de intereses comunes reaccionarán rápido al cambio de políticas si amenaza su interés propio. También pueden movilizar otros grupos. Grandes propietarios de tierra de las Filipinas, aunque eran relativamente pocos y de zona rural, fueron bien organizados para oponerse a la reforma agraria y el gobierno nunca se atrevió a alienarlos tratando de introducir cambios de políticas agrarios. Los grupos contra el aborto fueron muy exitosos para afectar las políticas gubernamentales de EEUU durante los ochenta, aunque por razones ideológicas más que por interés propio.

El grado en que la información sobre el cambio de políticas se comprende y se usa depende, en alguna medida, de los niveles de alfabetización y educación. Ayudan a determinar la capacidad de lograr información rápidamente, así como la capacidad de usarla para ejercer influencia. Quienes pueden leer y conseguir información sobre los cambios de políticas tienden a ser más capaces de juzgar si el cambio afectará sus intereses y entonces hacer algo al respecto. También podrán movilizar la oposición y establecer vínculos con los medios.

Las autoridades normativas necesitan ser capaces de valorar el impacto que puede tener el cambio de políticas y movilizar esas fuerzas políticas a favor de la reforma, así como contrarrestar aquellos que tienden a convertirse en una amenaza significativa. Puede ser necesario atrasar la implementación de la reforma mientras el gobierno introduce un proceso educativo, o incluso una campaña de medios, para explicar y persuadir a la población de la necesidad del cambio.

Recursos financieros, administrativos y técnicos

Además de los recursos políticos, las autoridades normativas pueden tener que movilizar los recursos financieros, administrativos y técnicos para sustentar la implementación de las políticas.

RECURSOS FINANCIEROS Puede ser imposible garantizar la implementación de las políticas sin recursos financieros, y para algunas políticas estos pueden ser más fáciles de conseguir que para otras. Por ejemplo, cualquier cosa relacionada con reformas liberales de políticas –como reforma en el sector salud- es probable que logre atraer algún financiamiento externo de donantes en el clima ideológico de los noventa. En los ochenta, la UNICEF y USAID estaban contentos apoyando programas que promovían las intervenciones GOBI, pero estaban menos interesados en apoyar a otras, tales como educación de la salud o esquemas de apoyo de ingresos. Sin embargo, después de los conflictos de Uganda, los donantes estaban menos interesados en la reforma integral del sistema de salud y más en la reconstrucción de los servicios de salud físicos. Tanto el gobierno central como los donantes temen condiciones en las que el desfalco de fondos o la corrupción a nivel local conduzca a la desaparición de recursos. En las situaciones de incertidumbre o inestabilidad, las finanzas pueden estar muy limitadas. En Uganda, las comunidades y los trabajadores de la salud enfatizaron que los salarios bajos tenían un efecto significativo en la calidad y accesibilidad de los centros de salud, pues los trabajadores de salud a menudo se ausentaban de sus puestos en busca de fuentes de ingreso alternativas (Macrae et al. 1993).

RECURSOS ADMINISTRATIVOS El control del presupuesto, la contratación del personal, el control de los servicios de apoyo, son aspectos importantes del poder burocrático. Cuando se introducen las políticas y traen recursos extra (de fuentes internas y externas), los burócratas pueden ser muy colaboradores debido al aumento en los recursos administrativos ganados con las nuevas políticas, pero pueden también guardar celosamente esos recursos. Como vimos antes en este capítulo, los administradores de salud de Ghana estaban contentos apoyando campañas masivas por los recursos extra que traían. Las destrezas administrativas también son un recurso importante y cuando esto falta, la implementación puede ser lenta o distorsionada.

RECURSOS TÉCNICOS La capacidad para el análisis técnico es un recurso importante y su disponibilidad puede ser valorada por los oficiales que están considerando la introducción de una reforma. Obviamente hay muchas formas de capacidad técnica para evaluar un cambio político. Probablemente lo más difícil de obtener es la capacidad para el análisis de políticas. A menudo consiste en el conocimiento de las autoridades normativas de lo que es factible. La introducción de sistemas de seguros de salud o el ministro de salud que asume una función reguladora donde esta casi no ha existido antes, necesita información y sistemas técnicos y administrativos básicos que pueden ser escasos o no existir del todo. Puede requerirse un esfuerzo considerable en capacitación, recolección de información, trabajo con consultores o asesores, para ganar competencia técnica para ejecutar nuevas políticas.

Revisar los recursos –políticos, financieros, administrativos y técnicos- ofrece a las autoridades normativas una forma sistemática de valorar lo que está disponible y lo que no lo está, para apoyar el proceso de implementación. El análisis de los recursos relevantes también permite valorar la oposición. Sin embargo, el contexto del cambio también es importante. Si el cambio político es interno, puede haber suficiente apoyo de grupos involucrados en la formulación, para llevar las políticas a través de la implementación. Sin embargo, si el cambio de políticas es impuesto, el proceso de formulación e implementación puede ser muy diferente.

Conclusiones

Resumiendo, hay dos asuntos claros. Primero, la implementación no puede ser vista como parte de un proceso de políticas lineal o secuencial, en el cual el diálogo político ocurre en la etapa de formulación de las políticas, y la implementación es asumida por los administradores. Es un proceso interactivo complejo, en el cual los propios encargados de la implementación pueden afectar la forma como se ejecutan las políticas, y tienen un papel activo en la formulación del cambio y la innovación. Sin embargo, la experiencia sugiere que en mundo real suele darse una separación importante entre la formulación de las políticas y su implementación, con poca atención a las realidades de poner en práctica las políticas.

Segundo, para evitar la brecha entre la formulación de las políticas y su implementación, todas las autoridades normativas deberían comprometerse en el análisis de políticas que incluya una estrategia de implementación: tomando en cuenta las posibles objeciones del público y de la burocracia gubernamental, así como los aspectos financieros, administrativos y técnicos de las políticas.