HEALTH POLICY AND PLANNING: 9(4):353-370

Reforma del sector salud en los países en desarrollo:

el papel central del análisis de políticas

Gill Walt y Lucy Gilson

El análisis de políticas es una disciplina establecida en el mundo industrializado, aunque su aplicación en los países en desarrollo ha sido limitada. El sector salud, en particular, parece haber estado desatendido. Esto es sorprendente porque existe una crisis bien reconocida en los sistemas de salud y abundan recomendaciones sobre cuáles reformas de salud deberían introducir los países. Sin embargo, se ha dado poca atención a cómo deberían los países realizar las reformas, y mucho menos a quién tiende a favorecerlas o rechazarlas.

Este documento sostiene que muchas políticas de salud centran equivocadamente su atención en el contenido de la reforma e ignoran los actores involucrados en la reforma de políticas (a nivel internacional, nacional y sub-nacional), los procesos que dependen del desarrollo e implementación del cambio y el contexto dentro del que se desarrollan las políticas. Concentrarse en el contenido de las políticas aleja la atención de la comprensión del proceso que explica por qué los resultados deseados de las políticas no se materializan. El documento está organizado en cuatro secciones. La primera establece el escenario, demostrando cómo el cambio del consenso al conflicto en las políticas de salud determinaron la necesidad de un mayor énfasis en el análisis de políticas. La segunda sección explora qué significa el análisis de políticas. La tercera investiga cuáles otras disciplinas han contribuido a desarrollar un esquema de análisis. Y la última sugiere cómo el análisis de políticas puede usarse no solo para analizar el proceso de las políticas, sino también para el planeamiento.

Introducción

El análisis de políticas es una disciplina académica y de investigación establecida en el mundo industrializado, pero su aplicación en los países en desarrollo ha sido limitada, y el sector salud, en particular, parece haber sido descuidado.

Esto es aún más sorprendente por la creciente crisis en los sistemas de salud. El optimismo inicial de la revolución de la atención primaria de la salud (PHC) a fines de los setenta ha sido desafiado por varias tendencias: costos escalonados, pero menores presupuestos de salud pública debido a la recesión económica; la emergencia del SIDA; el aumento en el número de desastres complejos y de gran escala; la prevalencia de enfermedades crónicas junto a enfermedades contagiosas persistentes; inequidades agravadas en el acceso a los servicios; personal de salud desmoralizado; resistencia repentina de medicamentos a algunas enfermedades. Frente a las severas limitaciones económicas y cambios hacia principios neo-liberales, muchos países han introducido programas de ajuste estructural que han conducido a cortes en los servicios de salud pública, la introducción, o aumento, de pagos por la atención de la salud, y la liberación del sector salud para promover el desarrollo del sector privado. Los efectos de estos programas de reforma económica han sido severos. El Programa de Ajuste Económico Estructural (ESAP) de Zimbabwe fue llamado el Sufrimiento Extremo del Pueblo Africano (Woodroffe 1993). Las ganancias en el status de la salud logradas hasta los setenta están sufriendo un desgaste, y existe una creciente evidencia de los efectos negativos de las reformas de salud sobre el status de la salud, especialmente entre los vulnerables (Kanji y Jazdowska 1993; Messkoub 1992; Pinstrup-Anderson 1993).

Esta crisis en la salud está bien reconocida y abundan las recomendaciones sobre qué deben hacer los países (por ejemplo en el Informe de Desarrollo Mundial de 1993: Inversión en la Salud del Banco Mundial). Sin embargo, se ha puesto muy poca atención a cómo deben realizar las reformas los países, y mucho menos a quién es probable que esté a favor o en contra de tales políticas. Así como el enfoque de la atención primaria de la salud se hundió por concentrarse en el contenido (la introducción de programas de trabajadores de la salud comunales y voluntarios) más que en el proceso (cómo estimular a las comunidades a apoyar a estos trabajadores), es probable que fracasen las reformas recientes de salud porque se espera que las políticas serán implementadas según fueron planeadas, sin tomar en cuenta los factores que afectan la implementación.

Este documento sostiene que muchas políticas de salud centran equivocadamente su atención en el contenido de la reforma y descuidan los actores involucrados en la reforma de las políticas (a nivel internacional, nacional y sub-nacional), los procesos que dependen del desarrollo e implementación del cambio y el contexto dentro del que se desarrollan las políticas. (Figura 1). Concentrarse en el contenido de las políticas aleja la atención de la comprensión del proceso que explica por qué los resultados deseados de las políticas no se materializan. Como ha dicho Reich (1994a), la reforma de políticas es un proceso profundamente político, que afecta los orígenes, la formulación y la implementación de las políticas. Las autoridades normativas, ya sean politólogos o burócratas, están muy conscientes de que las reformas suelen ser impopulares y pueden causar mucha inestabilidad social. Pueden estar renuentes a empujar las reformas, aún cuando sean parte de los acuerdos sobre préstamos. El Banco Mundial admite que solo el 55% de las condiciones en los acuerdos sobre los préstamos de ajuste estructural han sido implementados completamente cuando se hace la última entrega de los fondos (Clapp 1994; 307).

Se necesitan urgentemente nuevos paradigmas de pensamiento para aplicar al sector salud, para entender los factores que influyen en la efectividad del cambio de políticas. Este enfoque ya ha sido propugnado por las áreas de políticas económicas y de desarrollo, por académicos que cuestionan la sabiduría convencional sobre el papel del estado (Mackintosh 1992) y el papel de los donantes externos (White 1990). Manor (1991; 6) ha defendido la necesidad de ‘descripciones sólidas’ en vez de ‘modelos parsimoniosos’. Nosotras sostenemos que el mismo reto existe para la salud, porque el contexto en el que se formulan e implementan las políticas de salud ha cambiado. Las políticas de salud pasaron de un dominio de políticas caracterizado principalmente por el consenso, a estar cada vez más sujetas al conflicto y la incertidumbre, y este cambio demanda otras formas de pensar sobre las polítcas. Nosotras sostenemos que

· el análisis de políticas ofrece un esquema más completo para pensar sobre las reformas de salud que los enfoques que se concentran en las características técnicas del contenido de la reforma;

· la literatura de economía política y de otras disciplinas ofrece ideas sobre la forma como el análisis de políticas podría ser aplicado en el sector salud;

· usando un modelo analítico simple (Figura 1) que incorpora los conceptos de contexto, proceso y actores, así como contenido, las autoridades normativas y los investigadores serán capaces de entender mejor el proceso de reforma de las políticas de salud y planear una implementación más efectiva. El modelo puede usarse tanto retrospectivamente como prospectivamente.

Este es un modelo muy simplificado de un conjunto complejo de interrelaciones y da la impresión de que cada uno puede ser considerado por aparte. En realidad los actores están influenciados (como individuos y como miembros de grupos de interés o asociaciones profesionales) por el contexto dentro del cual viven y trabajan, tanto a nivel de macro - gobierno como a nivel micro - institucional. El contexto está afectado por muchos factores como la inestabilidad o incertidumbre creada por los cambios en el régimen político o la guerra; por la ideología neo-liberal o socialista; por la experiencia histórica y la cultura. El proceso de hacer políticas (cómo entran los asuntos en la agenda de las políticas, cómo les va una vez ahí) a su vez es afectado por los actores, su posición en las estructuras de poder, sus propios principios y expectativas. Y el contenido de las políticas reflejarán unas o todas las dimensiones anteriores. En otras palabras, decimos que concentrarse como antes en el contenido de las políticas descuida otras dimensiones del proceso, los actores y el contexto, que pueden hacer la diferencia entre la elección y la implementación efectiva y no efectiva de las políticas.

El documento está organizado en cuatro secciones. La primera establece el escenario, demostrando cómo el cambio del consenso al conflicto en las políticas de salud determinaron la necesidad de un mayor énfasis en el análisis de políticas. La segunda sección explora qué significa el análisis de políticas. La tercera investiga cuáles otras disciplinas han contribuido a desarrollar un esquema de análisis. Y la última sugiere cómo el análisis de políticas puede usarse no solo para analizar el proceso de las políticas, sino también para el planeamiento.

El cambio del consenso al conflicto en las políticas de salud

Un contexto de desarrollo cambiante

La gama y la escala del cambio político y económico hacia fines de los ochenta y durante los noventa ha sido dramático y ha conducido a significativas reformas de políticas en el campo de la economía y la política que también han influido en sectores como el de la salud.

Durante los cincuenta y los sesenta el desarrollo dirigido por el estado fue parte del ambiente intelectual del momento (Sen 1983). Era justificado mediante análisis económicos que identificaban los mecanismos del mercado como inadecuados en los países en desarrollo (Chowdhury y Krkpatick 1994; 1), legitimizando el papel de los gobiernos al intervenir para corregir las imperfecciones del mercado mediante la inversión del sector público. También se ajustaba bien a los intereses de los líderes políticos permitiéndoles establecer o consolidar la lealtad mediante la extensión de las empresas o burocracias estatales. Y en este período la ayuda internacional se extendió para apoyar al estado.

El regreso a la teoría económica clásica –el neo-liberalismo de los ochenta- fue una reacción, en parte, al positivo crecimiento y desarrollo económico en Asia (donde muchos gobiernos habían promovido las políticas neo-liberales); en parte al crecimiento de lo que llegó a ser visto como sectores públicos demasiado extendidos o débiles en algunos países en desarrollo; y en parte al reconocimiento de que las preferencias del gobierno expresadas mediantes políticas promovían, no sin ambigüedad, los intereses de sus poblaciones. La deuda, la inestabilidad y, sobre todo, la ineficiencia, eran percibidas como fracasos en las políticas económicas.

Desde los ochenta muchos actores expresaron descontento con el estado. Escritores de muy distintas disciplinas y posiciones se quejaron del ‘estado auto-engañado’ (Chambers 1992) o del ‘estado desigual’ (Bayart 1993). En Europa central y oriental la gente se lanzó a las calles para echar abajo el estado en 1989. Y las instituciones financiadoras internacionales, como el Banco Mundial y el FMI se volvieron impacientes con lo que percibían como gobiernos autoritarios de países en desarrollo. Dado su papel central en la reprogramación de la deuda y en los nuevos acuerdos de préstamos, estas agencias pudieron introducir condiciones significativas en forma de programas de ajuste estructural que exigían reformas políticas (por ejemplo, reducción del servicio civil, introducción de elecciones multi-partidistas) así como reformas económicas (por ejemplo, liberalización del comercio, eliminación de subsidios). Los programas de ajuste estructural afectaron al sector salud a través de los recortes en presupuestos, la promoción del sector privado y la introducción de costos para el usuario por los servicios de salud.

La tendencia de quienes propugnan las reformas de políticas era percibirlas como técnicas: los expertos internacionales negociaban programas de reforma con las autoridades nacionales. Aunque muchos estaban de acuerdo sobre la necesidad de alguna reforma (a pesar de los fieros debates sobre el alcance, el tiempo y las condiciones), el énfasis en el contenido de la reforma descuidaba factores importantes como las distintas culturas e instituciones políticas, la influencia de ideologías o escuelas de pensamiento y las tradiciones históricas.

Desde fines de los ochenta, los economistas y los politólogos han sostenido que las complejas reformas económicas tenían efectos distributivos (a menudo drásticos) inmediatos y fundamentales sobre las poblaciones, y cuando los beneficios eran a largo plazo (y surgían grandes dudas sobre la magnitud del beneficio) no podían ser tratados como políticas técnicas que fueran implementadas automáticamente. Las autoridades normativas nacionales y los académicos criticaron cada vez más los enfoques tecnocráticos. Lindenber (1989; 359) cita una autoridad normativa anónima, diciendo que

‘A menudo esta gente que viene aquí de las organizaciones internacionales a predicar el evangelio de la estabilización y el ajuste estructural sabe tanto sobre las consecuencias políticas y económicas de sus propuestas como los médicos que recetaban sanguijuelas para corregir los desequilibrios entre las cuatro erupciones en la piel de sus pacientes.’

Herbst (1990) afirma que los programas de ajuste estructural que exigían fuertes reducciones en las iniciativas públicas en África no reconocieron que esas iniciativas habían sido una importante fuente de gratificación y respaldo para los líderes africanos durante décadas. Reducir sus actividades amenazaba importantes distritos electorales y podía conducir a debilitar la implementación o volver el estado mucho menos flexible para lidiar con las crisis. Con una tónica similar, Haggard y Webb (1993) observaron que los programas de ajuste estructural estaban siendo socavados por su tendencia a ignorar las características institucionales del sistema político, la economía interna y externa y el diseño de los programas de reforma.

Un contexto de salud cambiante

La cambiante economía política tuvo repercusiones para las políticas de salud y facilitaron la idea de reformar el sector salud. Cuando el estado tuvo una función de de desarrollo fuerte y central, las políticas de salud se habían decidido básicamente mediante consenso, en parte porque eran controladas por una élite médica. Durante este tiempo, las políticas de salud estaban bastante libres de controversia, recibían un apoyo amplio (aunque pasivo) de la población y aparecían como asuntos de ‘política inferior’ en la agenda política. Estaban relacionadas, casi en su totalidad, con el contenido de las políticas (por ejemplo, cómo mejorar el acceso y la cobertura, cómo aumentar la eficiencia en el uso de las camas de hospital), y las reformas estaban muy limitadas a los problemas de organización de los sistemas de salud (por ejemplo, la relación entre los distintos niveles de los servicios de salud –terciario, secundario y primario).

En los ochenta, sin embargo, en la medida que las ideas neo-liberales empezaron a dominar, las políticas de salud se movieron a una arena de políticas en la cual los valores aceptados fueron desafiados (por ejemplo, proponiendo ‘compartir costos’ y la promoción de los proveedores privados de atención de la salud). Un contexto en el cual dominan los valores de mercado, deja poco espacio para la moralidad, los valores y los sentimientos, y puede socavar y destruir los conceptos previamente aceptados y socialmente contruidos de propósito público, moralidad pública y el rendir de cuentas público (Wuyts et al. 1992). Los debates sobre las políticas de salud se caracterizaron cada vez más por el conflicto, haciéndolos, en relación con las décadas anteriores, temas de agenda de la ‘política superior’. Este conflicto inevitablemente generó considerable incertidumbre sobre la elección apropiada de políticas.

¿Cómo ocurrió el cambio del consenso al conflicto? El período de consenso se derivó principalmente de un campo de políticas relativamente restringido y dominado por la medicina. Desde los cuarenta hasta mediados de los setenta las políticas de salud se alimentaron de una confianza tremenda en la ciencia médica. Sulfonamidas, penicilina y antibióticos de amplio espectro ofrecían las herramientas para desafiar las enfermedades. La síntesis del DDT y su aplicación para controlar la malaria, las vacunas contra las enfermedades infecciosas, el advenimiento de los anticonceptivos orales, todo el monopolio profesional fortalecido y las creencias legas de que la medicina tenía las respuestas: las autoridades normativas solo tenían que decidir cómo manejar y organizar los servicios de salud para hacerlos accesibles, disponibles, aceptables y pagables.

El dominio de las políticas de salud por los profesionales médicos se repitió en los círculos internacionales. Desde los cincuenta las agencias internacionales y bilaterales se involucraron más con la salud y establecieron su credibilidad erradicando la viruela y (con más controversia) ayudando a controlar la malaria. Ofrecieron experiencia técnica y fondos para varios programas de salud, incluyendo la planificación familiar.

Sin embargo, a fines de los sesenta el paradigma médico fue cada vez más desafiado dentro y fuera de la profesión. Las antiguas políticas que habían hecho énfasis en el tratamiento de las enfermedades en centros de excelencia fueron cuestionadas por historiadores, epidemiólogos y economistas, que mostraban que muchas dolencias estaban relacionadas con la pobreza (Abel-Smith y Leiserson 1978), que las medicinas que habían aparecido como magia tenían muchas consecuencias no deseadas (Illich 1975) y que los hospitales de enseñanza atendían una parte muy pequeña de la población pero tragaban gran parte del presupuesto de salud (King 1966). Los científicos sociales hicieron una creciente intromisión en el dominio de los profesionales médicos en las políticas, cuestionando los efectos de la cultura sobre la conducta de salud y los costos relativos de las distintas actividades de atención de la salud, entre otras cosas.

La introducción de la atención primaria de la salud en 1978 reflejó el pensamiento de estos grupos y expandió el campo de las políticas de salud para incluir otros grupos, además de los profesionales médicos. La pérdida del monopolio profesional abrió el camino para el conflicto en los debates de políticas. Esto se manifestó en debates a nivel global sobre la atención integral versus la selectiva (Rifkin y Walt 1988), en la batalla por conseguir un código sobre los sustitutos de la leche materna y por el establecimiento de un programa de medicinas básicas (Walt 1993).

Sin embargo, aún cuando la noción de ‘voluntad política’ introducido en el documento de políticas Alma Ata sobre Atención Primaria de Salud reconoció el papel de las políticas y el conflicto sobre las políticas de salud, nunca fue desarrollado conceptualmente (con pocas excepciones recientes como Reich 1994b; Whitehead 1990) y tuvo poco efecto sobre las políticas de salud implementadas por donantes en muchos países de bajo ingreso. Estos seguían siendo principalmente programas técnicos organizados verticalmente como la inmunización contra seis enfermedades infecciosas de la niñez y el control de la diarrea. Incluso las políticas nacionales de atención primaria de la salud fueron interpretadas, a menudo, en forma limitada y conveniente, como programas verticales dentro de los ministerios de salud (Decosas 1990), o como sinónimo de programas de trabajadores de salud comunales o como expansión de las infraestructuras de la salud rural (Walt 1990).

Las políticas neo-liberales introdujeron nuevas tensiones en el dominio de las políticas de salud. En el mundo industrializado había un énfasis creciente en contener los costos y aumentar la eficiencia, llevando a conceptos del mercado interno y la división entre proveedores y compradores, y un énfasis controversial sobre las virtudes de la competencia. Los administradores y economistas intervinieron cada vez más en áreas previamente controladas por los profesionales. En el mundo en vías de desarrollo los donantes y las instituciones financiadoras dictaron condiciones neo-liberales para los acuerdos sobre deuda y préstamos: estas incluían un papel reducido del sector público, la introducción o aumento del costo de las consultas, medicinas e ingresos a hospitales y la reducción de limitaciones para el sector privado.

El cambio del consenso al conflicto en las políticas de salud sirvió para tomar consciencia sobre el fracaso de las políticas anteriores. Por ejemplo, a fines de los ochenta muchas agencias de ayuda estaban admitiendo que los años de experiencia en la atención primaria de la salud habían mostrado que las soluciones técnicas, aunque suelen ser necesarias, no bastaban para sostener los resultados de las políticas, especialmente en los países más pobres. Aunque las tasas de mortalidad infantil habían disminuido y la cobertura de la inmunización había aumentado en muchos países, esas ganancias llegaron junto a las crecientes inequidades sociales, mala calidad de la atención y peores condiciones de vida. Llegó a ser claro que la efectividad de los programas estaba influenciada por los valores y la cultura (nacional e internacional), el rendir cuentas, el espíritu y la comunicación, junto a otras cosas, pero que tales factores habían sido descuidados por creer que mejores técnicas o tecnologías podían lidiar por sí solas con las causas de la mala salud (Cutts 1994; Nabarro y Chinnock 1988; Heggenhougen y Clements 1987).

Buscando nuevas soluciones de políticas, los donantes promovieron las políticas de descentralización para quitar el control de las autoridades estatales centrales distantes; la entrega de servicios mediante organizaciones no gubernamentales que se percibían como más cercanas a las comunidades locales y que podrían fomentar un mayor sentido de democracia; y un ‘buen ejercicio del poder’, que incluía una reforma dentro de las burocracias más pequeñas (pago según desempeño, más flexibilidad para contratar y despedir) y un mayor rendir de cuentas.

Al hacer esto, sin embargo, surgieron dos problemas. Uno relacionado con la soberanía, el rendir de cuentas y las relaciones de poder desiguales. Dicho con franqueza, los gobiernos nacionales querían préstamos o donaciones de las organizaciones internacionales, pero las recibían solo si aceptaban imponer reformas económicas. Para algunos esto era reflejo de condicionalidad sin responsabilidad (Cliff 1993). Sin embargo, las agencias internacionales debían, a su vez, rendir cuentas ante sus propias asambleas constituyentes y han sido afectadas por algunos países debido al esceptisismo expresado sobre el papel de la ayuda y el valor de la asistencia y la cooperación técnica (Bauer 1981; Hannock 1989). También las agencias internacionales son actores muy variantes; las organizaciones no gubernamentales, multilaterales y bilaterales tienen metas y valores muy distintos. Bollini y Reich (1994), por ejemplo, hacen la diferencia entre agencias con ‘mentalidad internacional’ y con ‘mentalidad nacional’.

El otro problema relacionado con la falta de comprensión del proceso de políticas es que existen brechas enormes en el conocimiento sobre cómo trabajaban las burocracias o cómo las autoridades normativas respondían a la presión. Si bien la preocupación sobre un ‘buen ejercicio del poder’ exigía la comprensión de la cultura burocrática y los procesos de toma de decisiones, este conocimiento era fragmentado y parcial. No estaba claro en qué medida la implementación de reformas estaría influida por los procesos de políticas domésticos, dada la falta de información sobre el desarrollo institucional y sobre cómo funcionaban los sistemas organizativos y administrativos. Por ejemplo, aunque había fuerza en los argumentos a favor de una mayor efectividad y eficiencia, había poca comprensión sobre cómo ocurriría esto en una economía en contracción, en vez de en una economía en expansión. Como dijo Cumper (1993), el planeamiento de la salud siempre se había basado en el supuesto del crecimiento y faltaba el conocimiento y las técnicas para originar e implementar el cambio en los sistemas de salud en contracción. La introducción de la competencia, ya sea mediante mercados internos, como en el Reino Unido, o mediante las organizaciones no gubernamentales en los países en desarrollo, planteó importantes interrogantes sobre las condiciones para el éxito que carecían de respuesta (Broomberg 1994).

En este ambiente de políticas, la certidumbre ideológica expresada mediante documentos de políticas como el Informe Mundial de Desarrollo 1993: Inversiones en la Salud parece mucho más sólida de lo que es (Reich 1994a). Y por eso hay una aceptación prometedora de que se necesitan nuevos enfoques analíticos que ofrezcan una mejor comprensión y una explicación más completa del ambiente de las políticas. Afirmamos que nuestro esquema de análisis de políticas ofrece este enfoque.

¿Qué es el análisis de políticas?

El análisis de políticas toma conceptos de varias disciplinas; economía, ciencias políticas, sociología, administración pública e historia, y aparece como una sub-disciplina hacia fines de los sesenta, principalmente en los EEUU. Es definida de distinta forma por diferentes académicos, tiene distintas apariencias y ofrece una confusa heterogeneidad de teorías diferentes, desde muy prescriptivas hasta descriptivas (Heclo 1972).

La mayor parte del análisis de políticas se centra en el proceso de políticas. Dror (1993; 4), por ejemplo, define el análisis de políticas como ‘enfoques, métodos, metodologías y técnicas para mejorar las distintas decisiones de políticas’. De igual forma, Paul et al. (1989; 1) definen el análisis de políticas como ‘la tarea de analizar y evaluar opciones de políticas públicas en el contexto de las metas dadas para elección de las autoridades normativas u otros actores relevantes’. La implicación de estas definiciones de análisis de políticas es que las autoridades normativas están preocupadas principalmente por el contenido de las políticas, son intencionalmente racionales, y necesitan tener destrezas particulares para hacer elecciones apropiadas entre las alternativas bien definidas de políticas en el fomento de metas complejas pero compatibles.

Estos enfoques son parecidos a aquellos caracterizados por las escuelas incrementalistas o racionales de la toma de decisiones. El promotor clásico de este primer enfoque es Lindblom (1959), quien se interesa por analizar lo que sucede en las organizaciones o lo que sucedió en una decisión particular. El suyo es un enfoque descriptivo que favorece el incrementalismo y reconoce un proceso de negociación entre los distintos grupos de interés en el proceso de hacer políticas. El enfoque racional es más abstracto y lidia con los valores y con la forma como debe asumirse la toma de decisiones. Ofrece un ‘modelo ideal’ y prescriptivo de cómo debe realizarse la toma de decisiones, aportando una forma de mejorar la efectividad de la toma de decisiones, identificando explícitamente los valores y las metas antes de hacer las elecciones de las políticas y seleccionando las mejores opciones de políticas según la información completa sobre costos y consecuencias de cada una (Simon 1957).

Estos enfoque centran sus análisis en la toma de decisiones, aunque Lindblom enfatiza el papel de los actores como partidarios en el proceso de políticas. Nuestro enfoque del análisis de políticas va más allá porque, aunque considera los procesos de la toma de decisiones, también centra su atención en la conducta de los actores que formulan e implementan políticas y el contexto dentro del cual circulan las políticas (Figura 1). Ofrece un esquema mucho más amplio para pensar en las políticas de salud. Al adoptar este modelo afirmamos que las políticas no son solo una prescripción o descripción, ni se desarrollan en el vacío; son el resultado de complejas interacciones sociales, políticas y económicas.

Nuestro modelo de análisis de políticas se acerca más a los enfoques de economía política, que también se sirven de conceptos de varias disciplinas, pero han sido dominados por la economía y la política. Las teorías recientes de economía política han estado principalmente motivadas por un interés de explicar los procesos relacionados con la formulación y la implementación de los programas de ajuste estructural en los países de bajos ingresos. Los mejores análisis han sido realizados por teóricos del desarrollo, economistas y politólogos. ¿Qué tienen que ofrecer estos enfoques al análisis de políticas de salud?

¿Qué se puede aprender de otras disciplinas?

La economía ha brindado una contribución importante a las políticas de salud durante las dos últimas décadas. Desde fines de los sesenta las autoridades normativas recurrieron cada vez más a los economistas para el análisis de los costos de atención de la salud y las opciones de financiamiento de los servicos de salud. En diez años hubo una cantidad creciente de economistas de la salud en las instituciones académicas, las organizaciones internacionales, los ministerios de salud; ellos dominaban la investigación en los servicios de salud y las discusiones de políticas de salud. La economía juega un papel importante en la valoración de opciones en la toma de decisiones, ayudando a las autoridades normativas a hacer elecciones sobre la base de la eficiencia y la equidad. Cada vez más se considera que la economía ofrece técnicas valiosas para hacer políticas, en parte por su interés central en la distribución de escasos recursos y en parte porque lidia con los efectos mensurables (Sharpe 1977).

Sin embargo, si bien pocos negarían la utilidad de la economía como una de las herramientas para la selección de políticas, igual que toda disciplina, tiene sus limitaciones. Green (1990; 274) ha dicho, por ejemplo, que existe un peligro de que los economistas puedan ser vistos como ‘tecnócratas neutrales, prototipos de racionalidad y portadores de objetividad’, aunque están, como todos los otros actores, llenos de valores particulares que pueden estar o pueden no estar articulados (ni siquiera reconocidos) explícitamente. Fuchs (1993) da tres ejemplos que ilustran las limitaciones de la economía en políticas de salud. La primera es que la economía es un método o forma de pensar general, pero no necesariamente ofrece soluciones para las autoridades normativas de la salud debido a las particularidades del mercado de atención de la salud. Por ejemplo, en la mayoría de las industrias donde hay exceso de capacidad, los precios bajan drásticamente y algunas firmas son expulsadas del mercado. Pero en los mercados de atención de la salud de los EEUU hay exceso en la provisión de camas de hospital, en alta tecnología y en ciertos especialistas quirúrgicos y médicos, a pesar de que los costos y las tarifas siguen siendo elevados.

El segundo ejemplo de Fuch es en el dominio social y político: si bien la economía ayuda a entender cómo los costos de atención de la salud son más altos en EEUU que en Canadá o Alemania, la economía no explica ‘la capacidad política superior de Canadá para promulgar y administrar seguros de salud universales’ o la mayor disposición de los alemanes a obedecer las regulaciones centralizadas para el gasto en salud. Y finalmente, la tercera limitación de Fuch se relaciona con la importancia de los valores en las políticas de salud. Los conflictos sobre los valores son especialmente severos en la arena de las políticas de salud: por ejemplo, ¿deberían las tecnologías médicas estar a disposición de todos, a pesar de su costo, o deberían gastarse los fondos en salud pública y la prevención de las enfermedades? La economía no puede ofrecer una orientación sobre cuál sistema de valores favorecer al hacer políticas.

Los economistas mismos han reconocido cada vez más la necesidad de enriquecer su punto focal y sus métodos de estudio con herramientas conceptuales de otras disciplinas y han recurrido a las políticas y al análisis de políticas (Healey y Robinson 1992; Meier 1993).

‘Los economistas son entrenados en el estudio de la operación de las fuerzas económicas dentro de limitaciones políticas, sociales y morales. Este enfoque tiene que ser complementado (y en algunos casos reemplazado) por el estudio de la operación y la manipulación de las fuerzas políticas, sociales y psicológicas dentro de límites económicos. Más fundamentalmente, si el objetivo es comprender la sociedad, la distinción entre las variables económicas y las variables no económicas puede ser inaceptable.’ (Streeten 1993; 1286)

Los teóricos del desarrollo han reconsiderado también las viejas relaciones entre el crecimiento y el desarrollo económico, destacando la necesidad de distintas modalidades de análisis (Manor 1991; Chambers 1992).

Por lo tanto, los economistas se han unido a los politólogos, sociólogos y antropólogos para ofrecer una mejor comprensión del ambiente político dentro del cual se deciden y ejecutan las políticas. Mucho del ímpetu por esta resurrección de los principios de la economía política fue estimulado por la introducción de reformas económicas mediante programas de ajuste estructural. Los primeros debates tenían que ver con los beneficios y desventajas del ajuste económico y estaban orientados hacia el momento, la escala y los debates sobre la efectividad a corto y largo plazo (Cornia et al. 1987; Mosley et al. 1991; Parfitt 1993; Stewart 1991). En otras palabras, se relacionaban con el contenido de los programas de ajuste estructural.

Hacia fines de los ochenta, sin embargo, cierta cantidad de escritores señalaban la pobreza de ese enfoque. Elliott (1988) sostenía que las prescripciones de los programas de ajuste estructural en África suponían que serían aceptadas e implementadas mediante un proceso de diálogo de políticas y que esto era ingenuo.

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La reacción popular a las políticas mal concebidas a veces es suficientemente fuerte como para derrocar los gobiernos. De igual forma, las políticas convenientes desde el punto de vista político pueden mantener a los gobernantes en el poder a corto plazo a costa de la bancarrota nacional, la miseria humana creciente y una eventual indignación pública.’ (1989; 359)

La implicación de las ideas de estos académicos fue que si los reformadores de políticas hubieran percibido los gobiernos como entes de dos piernas cuando introducían políticas de ajuste estructural, se podría haber evitado la forma prescriptiva tan criticada de introducir e imponer reformas y la implementación se hubiera ajustado más a las necesidades de cada país.

Mucho de lo que se escribe en el campo de la economía política adopta un enfoque dinámico del análisis de políticas, creyendo que si el análisis de políticas precede la elección de las políticas, la probabilidad de una implementación más efectiva es mayor. ‘El análisis de políticas es importante porque nos ayuda a actuar efectivamente’ (Wuyts 1992; 285). Esta posición se alcanza a través del desarrollo de esquemas explicativos de las relaciones entre el estado y la sociedad, actores políticos como los gobiernos, los donantes extranjeros y los grupos de interés, los cuales recurren a conceptos históricos, culturales y sociológicos para agregar profundidad a la explicación. Si bien todos empiezan con la premisa de que los factores políticos son una característica de todo análisis de políticas, ofrecen un gran variedad de enfoques y esquemas. Algunos, sin embargo, se centran más en el contexto macro-político de la toma de decisiones, y otros en los actores involucrados en la toma de decisiones, aunque inevitablemente hay mucho traslape.

El contexto como centro de atención

Muchos analistas de políticas se preocupan por aclarar los factores contextuales macro que influyen en las políticas. Su preocupación central es con el estado y su papel en la reforma de políticas económicas. Sin embargo, escriben con perspectivas distintas.

Una de las preguntas fundamentales ha sido sobre el justo papel del estado. Este debate está detrás de todo análisis de políticas, visualizando el estado ya sea con un papel central en la toma de decisiones o con un papel cada vez más marginal. Mackintosh (1992) revisa las críticas políticas y teóricas al estado. La perspectiva del ‘interés público’ del estado, que apoyaba la antigua teoría del desarrollo, fue desafiada por dos críticas: los críticos marxistas que veían el estado como gobernado por relaciones de clase y poder (sugiriendo que el estado no era una institución desinteresada que promovía el interés público, sino un poder en ejercicio a favor de las clases dominantes); y los teóricos del ‘interés privado’ (o elección pública), que sostenían que el estado se componía de burócratas y políticos con intereses propios, que en su búsqueda de poder, estarían obligados a responder al punto de vista de las mayorías. Esta perspectiva del estado ofrecía las bases para las reducciones en el papel del gobierno y la competencia creciente entre estructuras estatales.

El análisis claro de Mackintosh muestra que mientras los análisis marxistas y de ‘interés privado’ tienen algunas semejanzas, no necesariamente pueden ser reconciliados con la perpectiva del ‘interés público’ del estado. ‘La reforma del estado en un modelo de mercado está en conflicto con una reforma que busca fortalecer el estado como vehículo de solidaridad social’ (Mackintosh 1992; 89). Otros también han criticado a los teóricos del ‘interés privado’ o de la elección pública. Toye (1993, 135-6), por ejemplo, los acusa de presentar una ‘perspectiva profundamente cínica del estado en los países en desarrollo’, sugiriendo que ‘atribuir el interés propio como motivación exclusiva de los políticos de los países en vías de desarrollo es negar su sinceridad, su mérito y, en definitiva, su derecho legítimo a gobernar’.

Si bien muchos analistas de políticas aceptan la necesidad de reformar el estado, la mayoría percibe que el estado debe continuar con la función central en la toma de decisiones. Streeten (1993) enfatiza la función de la intervención estatal como apoyo para que los mercados trabajen mejor, no solo favoreciendo los grupos que ya son poderosos. Perkins y Roemer (1991) también hacen ver que el estado no puede ser tratado simplemente como un obstáculo para el funcionamiento adecuado de los mercados libres – el verdadero debate no es tanto si el estado debería involucrarse sino cómo debe manejarse la intervención del estado. Klitgaard (1991b) dice que los analistas de políticas necesitan ir más allá de los argumentos ‘estado versus mercado’, desafiándolos para lograr que tanto el mercado como el estado funcionen mejor.

Otros han caracterizado al estado como débil o fuerte, y han buscado factores que ayudaban a ofrecer explicaciones políticas para patrones de políticas. Whitehead (1990), por ejemplo, examina ocho factores que se traslapan que ofrecen explicaciones para las diferencias en el manejo macroeconómico del cambio en los países en desarrollo. Sugiere que debería ser posible sintetizar estos ocho factores, identificando si los estados son fuertes o débiles, y luego analizar lo que esto significaría para la velocidad, flexibilidad y probable efectividad de varias opciones de políticas. Los factores que Whitehead identifica como importantes para ser considerados en el análisis de políticas son: las tradiciones históricas (colonialismo, independencia, experiencia bélica); determinantes socioestructurales (divisiones de clase social, étnicas y religiosas); el interés propio de los sectores políticamente poderosos (la posición de las élites gobernantes); las características arraigadas del sistema político (la experiencia democrática); las propiedades formales de las instituciones políticas (regulación del poder estatal, autoridad y rendir cuentas); la influencia de ideologías o escuelas de pensamiento económicas particulares (neo-liberalismo); la lógica de los procesos secuenciales particulares del ‘círculo vicioso’ (la inflación creciente conduce a la especulación, altas tasas de interés, atesoramiento) frente al ‘círculo virtuoso’ (la estabilidad de precios conduce a una caída de precios, estabilización salarial, confidence to return), y una variedad de consideraciones ad hoc o conyunturales (como accidentes en relación a fallar o acertar al escoger el momento oportuno).

Migdal (1988) también trata de caracterizar los estados como débiles o fuertes, pero los contrasta frente a la ‘sociedad’, afirmando que muchos países de bajos ingresos tienen estados débiles y sociedades fuertes, que explica la implementación parcial o fallida de muchas políticas. Según esta perspectiva, el estado ha tenido en este siglo un poder tenue sobre la sociedad, que es la razón por la cual suele caer en manos de militares. Otras instituciones –religiosas, de casta, de tribu, de familia – han mantenido unidas estas sociedades. Por lo tanto, la capacidad del estado para intervenir efectivamente siempre ha sido débil. Hinnebusch (1993) ha usado la noción de estado y sociedad fuerte y débil para explicar la política de la reforma económica en Egipto, sugiriendo que el balance de poder entre el estado y la sociedad afecta el proceso de políticas. Por ejemplo, cuando hay un estado fuerte y una sociedad fuerte, sugiere que es probable que se de un balance de poder entre los dos, y por tanto, un consenso considerable sobre la reforma. Con un estado débil y una sociedad débil hay poca fuerza para reformar y los problemas no resueltos aumentan la vulnerabilidad del estado ante las fuerzas externas, de manera que la reforma es impuesta.

Quienes se preocupan por el contexto de la toma de decisiones no se centran solo en el estado. Algunos se interesan por la cultura, y el grado en que los factores culturales permean el ambiente político. Hyden (1983), por ejemplo, afirma que los factores culturales son parte importante del contexto de las políticas e influyen en la conducta política. Su descripción de una ‘economía de afecto’ africana explora las obligaciones tradicionales a todos los niveles de la sociedad e ilustra cómo estas llevan a expectativas contradictorias de aquellos que están en todos los niveles de la organización pública (obligaciones con la familia versus la promoción del interés nacional, por ejemplo). Liddle (1992; 797) sostiene que en la cultura política de Indonesia la noción permeable de ke-Timuran u ‘Oriental-idad’, debe tomarse en cuenta al considerar el ambiente de políticas:

‘Ke-Timuran se relaciona con las actitudes necesarias para mantener una sociedad armoniosa. Contiene muchas ideas respecto a los puntos de vista de otros en general, la deferencia a la población de más edad y a la autoridad en particular, una noción de que las diferencias de opinión deberían ser expresadas de manera privada y sin confrontación.’

Los actores como centro de atención

Para muchos ensayistas sobre el análisis de políticas, el determinante clave del cambio de políticas es el grupo de actores involucrado y el centro de atención suele ser el gobierno. Lindenberg (1989), por ejemplo, analiza cómo los gobiernos de Panamá, Costa Rica y Guatemala manejaron el apoyo y la oposición a sus políticas de estabilización y ajuste estructural a mediados de los ochenta. Concluye su análisis con un conjunto de lecciones iniciales que podrían ayudar a otros gobiernos a manejar ‘los ganadores y los perdedores durante el proceso de cambio económico’, aunque señala que no se trata de proponer esquemas porque cada país tiene una historia y un ambiente político único. En su análisis de las políticas de ajuste en tres países africanos Toye (1992) concluye que el Banco Mundial no tomó debida cuenta de los intereses creados de los líderes de gobierno y los campesinos adinerados en el sector de la agricultura, y por lo tanto, los esfuerzos para reformar la economía se tambalearon.

Gulhati (1990) sugiere, en un intento por contestar la pregunta ‘¿Quién hace políticas económicas en África?, que las autoridades normativas nacionales están influenciadas por cuatro variables políticas: las tendencias políticas en el país, y especialmente el carácter del gobernante (divide los gobernantes en ‘príncipes’, autócratas, profetas y tiranos); la estratificación social (lealtades de clase, étnicas y regionales); los donantes extranjeros e inversionistas; y el tamaño y calidad del servicio civil. Estas variables (algunas se traslapan con las de Whitehead) centran su atención en los actores dentro de cada categoría e intentan ofrecer una visión de conjunto de la cultura política del país. Gulhati luego identifica los puntos de intervención en el ambiente de políticas resultante si es que las reformas llegan a tener éxito.

Al revisar los documentos de Whitehead y Gulhati, Bery (1990) sugiere que ambos esquemas, aunque no son tan útiles para las autoridades normativas nacionales, ofrecen a los forasteros, como son los donantes, una forma de valorar la probabilidad de éxito de un esfuerzo de reforma particular. Tal vez debido a que centra su atención en África, y los ejemplos de Whitehead son más bien de América Latina, Gulhati concede a los donantes mucha más influencia en la determinación de las decisiones nacionales; él también muestra más preocupación que Whitehead por el grado en que el servicio civil afecta la ejecución de las políticas.

Poner atención al servicio civil se estima importante debido a los papeles estratégicos de los burócratas en la implementación de las reformas. Algunos han tratado de comprender la influencia de los actores centrando su atención en la relación entre los políticos y los burócratas. Brown (1989), Mukandala (1992) y Panday (1989) por ejemplo, dicen que en Liberia, Tanzania y Nepal respectivamente, los burócratas han jugado un papel relativamente insignificante en los procesos de políticas, principalmente por el dominio de los políticos (y en Nepal el Palacio Real). Por el contrario, Koehn (1983) ha dicho que Nigeria ha visto tantos cambios de gobierno básicamente militares que los servidores civiles han controlado la toma de decisiones debido a su mayor pericia y continuidad. Charlton (1991), de igual manera, sugiere que en comparación con los políticos, los servidores civiles en Botswana jugaron un papel particularmente importante en la independencia, aunque el balance de poder entre políticos y burócratas cambió con el tiempo. Gulhati (1991) señala que la falta de consenso entre oficiales y políticos sobre la necesidad de reforma en Zambia (y el hecho de que las medidas de la reforma fueron principalmente desarrolladas fuera de Zambia por el FMI, el Banco Mundial y los consultores extranjeros) fue una de las razones para que se diera el "impasse" económico en ese país durante los ochenta.

Algunos autores están interesados en los actores comunales, más que en las élites de las políticas dentro del gobierno (Ghai 1992). Tironi y Lagos (1991), por ejemplo, dicen que las políticas de ajuste estructural en América Latina están produciendo profundos cambios en la estructura social de los países que las implementan. Sugieren un serie de factores (la fuerza del gobierno y su administración, la dependencia en agencias financieras multilaterales, la voluntad y la capacidad de los actores sociales a resistirse) determinarán si las políticas de ajuste estructural son implementadas con medidas de shock o en forma gradual. Dan énfasis al papel de los sindicatos y la comunidad empresarial y en los grupos sociales marginales, así como a los partidos políticos y el estado, explorando su influencia relativa en la constelación de factores que influyen en las políticas.

En su revisión de las políticas de desarrollo como proceso, Wuyts (1992; 283) sostiene que el público no puede ser separado del estado: ‘Las instituciones estatales están influenciadas por la acción pública, y a la vez, ofrecen los medios para sostener o modificar esta acción.’ Dice que la acción pública no es solo un factor adicional en el análisis del papel del estado en el proceso de políticas, sino una parte integral. Hyden y Karlstrom (1993; 1402) también hacen énfasis en la complejidad de los ambientes de las políticas y la interacción de los actores dentro de ellos:

‘no es suficiente centrar la atención en los valores inherentes de los instrumentos de políticas específicos o en los supuestos intereses de varios actores de políticas en ciertos momentos. Lo que debe agregarse es una dimensión longitudinal que nos ayude a comprender cómo se interrelacionan los diversos actores sobre asuntos específicos y con cuáles resultados.’

Liddle (1992) escribe desde la perspectiva del desarrollo (en vez de la económica), sosteniendo que las teorías de las causas del desarrollo en el Tercer Mundo han puesto poca atención a las políticas y están demasiado preocupadas con la generalización. La tendencia a formular valoraciones y prescripciones globales para el desarrollo es tratado por Uphoff (1992) quien propone un enfoque que ‘particularice’ y desagregue. Long y Van der Ploeg (1989) también critican las teorías de desarrollo por estar casadas con modelos mecánicos más bien generales de la relación entre las políticas, la implementación y los resultados. Asumen una perspectiva de actores que empieza con los individuos y sus familiasn en vez de con élites políticas en el gobierno, y están a favor de desglosar el proceso de implementación de políticas, poniendo mucha atención a la forma como las intervenciones ‘entran en las vidas de los individuos y los grupos afectados y así llegan a formar parte de los recursos y limitaciones de las estrategias sociales que desarrollan’ (1989; 228).

Resumiendo, los documentos revisados representan una serie de publicaciones que han aparecido en los últimos años, en relación a los efectos de las políticas. El hecho de que los resultados de las políticas solo puedan ser comprendidos dentro de un contexto histórico y mediante la identificación de los diferentes actores que puedan influir en las políticas es básico para sus argumentos. Sin embargo, pocos escritores se fijan explícitamente en el proceso de hacer políticas. Grindle y Thomas (1991) son la excepción principal a esta observación. Esto en parte se debe a que cada analista viene desde una perspectiva distinta, desde los puntos de vista macro-políticos del estado y las relaciones estado-comunales, hasta las micro-políticas de cómo las políticas afectan y son influenciadas por los individuos y las familias. La literatura es, por tanto, difusa y rica en su diversidad y complejidad, pero le falta consistencia y rigor.

El proceso como centro de atención

Muy pocos de los documentos descritos aquí entran a los procesos de toma de decisiones: están más interesados en explicar los factores contextuales o la conducta de los actores. Lo que Grindle y Thomas (1991) ofrecen es un esquema analítico que incorpora los procesos que ayudan a comprender cómo se hacen las políticas públicas y quién influye en ellas. Este enfoque se deriva principalmente de la reforma de políticas económicas, aunque dan un ejemplo de la reforma del sector salud en Mali. Centran su atención en los actores (élites de políticas que son percibidas básicamente como políticos y burócratas clave) y en los procesos de definición de la agenda, toma de decisiones e implementación de reformas. Si bien son principalmente analíticos, tratan de identificar un proceso y los factores críticos que afectan los resultados de las políticas de las iniciativas de reforma, creyendo que este enfoque puede ayudar a influir en el proceso de reformas y a comprenderlo. Comparan el proceso de políticas en circunstancias de crisis, así como en circunstancias de rutina o de ‘política usual’, consideran las respuestas probables a las políticas particulares (apoyo y resistencia, dónde surgen y sus fuerzas relativas), los recursos necesarios para la implementación, e incluyen juicios sobre contextos permisibles o limitantes.

Su análisis se centra en los límites traslapados del estado y la sociedad, y aunque ellos descuidan en alguna medida el papel de los intereses creados y los intereses grupales, el esquema que ofrecen es inusual porque integran explícitamente el contexto, los actores y los procesos de la toma de decisiones.

El análisis de las políticas de salud

Como se ha mostrado, la reforma económica condujo a varios documentos que sostienen que se debe poner más atención al ambiente de las políticas. El resultado ha sido un aumento en el número de enfoques, ricos en diversidad y explicación. Sin embargo, difícilmente ha tocado al sector salud. Aunque la reforma de salud ha sido similar a la reforma económica en muchos países en desarrollo (para no mencionar el mundo industrializado), se ha visto poco interés en el ambiente de las políticas. A mediados de los ochenta, Abel-Smith, por ejemplo, llamó la atención sobre la crisis económica mundial y sus repercusiones en la salud, demostrando los drásticos efectos en la recesión. Se hizo alusión a los programas de ajuste estructural (en términos de los recortes del gobierno en el sector salud), pero el punto central de interés era la economía y no la política (Abel-Smith 1986). Hay pocas excepciones a este punto central de atención. El análisis de las reformas del sector salud en Chad y en Nigeria exploraron algunos de los factores políticos y económicos que explicaron la implementación parcial o lenta de las reformas (Foltz 1994; Foltz y Foltz 1991). Bennett y Tangcharoensathien (1994) analizaron el contexto y los procesos del cambio de políticas estimulando el crecimiento de la atención de la salud privada en Tailandia, recurriendo al esquema analítico de Grindle y Thomas. Dahlgren (1990) y Mwabu (1993) evalúan el proceso de introducir costos en el sector de salud de Kenia; Reich explora las políticas farmacéuticas en varios países usando una perspectiva de economía política (1994a).

Estos documentos sugieren que la reforma de salud no es fácil, está sujeta a considerables influencias externas (externas al sector salud y al país) y a menudo hay resistencia hacia ella. Una revisión de las reformas del sector salud en cuatro países de África apoyadas por ayuda fuera de proyectos de la Agencia Internacional para el Desarrollo de los EEUU, concluye que la evaluación de varias experiencias sugieren que

‘el cumplimiento de reformas del sector salud es más difícil que la de reformas en otros sectores.’ (Donaldson 1993; 13)

Algunas razones por las que el sector salud puede ser distinto del sector económico pueden estar relacionadas con factores como las peculiaridades del mercado de la atención de la salud, el status de los profesionales de la salud, los conflictos por valores sobre cobertura, el acceso a la alta tecnología y el control sobre la calidad de la vida.

Aunque se carece de análisis de políticas en las reformas de la salud en los países en desarrollo (como se dijo antes), hay alguna literatura sobre los actores y sus papeles en la toma de decisiones de la salud, con enfoques económico-políticos de la salud.

Ugalde (1978) se concentró en la toma de decisiones en el sector salud en Colombia e Irán, mostrando que no solo los profesionales médicos y sus valores dominaban el proceso de políticas, sino que la toma de decisiones estaba limitada a un círculo muy cerrado de élites superiores, especialmente en Irán, pero también en Colombia. Ugalde sugiere que los donantes internacionales perpertuaron este sistema subdesarrollado de articulación de la demanda, a pesar de la retórica sobre la participación comunitaria. La fuerte posición de una pequeña élite de profesionales de la salud influenciando las políticas de salud también aparece en Mozambique después de la independencia (Walt y Cliff 1986) y los autores sugieren que los factores exógenos, como la guerra y los acuerdos de ajuste estructural (las negociaciones con el FMI y el Banco Mundial empezaron en 1985),se combinaron para cambiar la confianza en las políticas de salud.

Muchos de los que han escrito sobre políticas de salud en los países en desarrollo se han interesado por la medida en que la toma de decisiones en el campo de la salud nacional ha sido socavada desde los ochenta por depender de los donantes. En algunos países en África entre el 60 y el 70% del presupuesto del gobierno para la salud proviene de fuentes externas. Unos pocos estudios de casos han examinado directamente en qué medida los donantes están influyendo en las políticas de salud en determinados países (Okuonzi y Macrae 1994; Cliff 1993; Cliff et al. 1986; Linsenmeyer 1989) y otros han considerado la influencia de los donantes como parte del campo de las políticas de salud, tanto dentro de los países menos desarrollados (Justice 1986) como dentro de las agencias (Gerein 1986). La interdependencia global emergente también es una preocupación importante en el análisis del aumento de la violencia y de los desastres complejos de gran escala (Duffield 1994). El impacto de la violencia política en la salud y los servicios de salud ha sido descrita como un asunto de salud pública por Zwi y Ugalde (1991) y su último impacto sobre sociedades ‘post’-conflicto es ilustrado por Macrae, Zwi y Birungi (1994). Duffield (1994) sugiere que las agencias de ayuda a menudo han despolitizado las políticas, reduciéndolas a un asunto técnico de organización o buena práctica, y afirma con vehemencia que las políticas deben ser basadas en la centralidad de las relaciones políticas indígenas y no impuestas desde fuera.

Hay pocos enfoque de economía política para analizar las políticas de salud. Una de las primeras visiones de conjunto de cómo los sistemas políticos y económicos afectaban el desarrollo de la atención de la salud es la Economía Política de la Salud (1979) de Doyal. Turshen (1984) usaba un enfoque analítico similar para describir cómo las experiencias con las enfermedades cambió la historia colonial en Tanzania y cómo la política ha afectado los asuntos de salud pública (Turshen 1989). Una revisión más reciente y útil de la economía política de la salud es la de Reich (1994b), quien distingue entre dos enfoques: la escuela de intervención del gobierno, que considera que debe haber control del sector público sobre el libre mercado y la neo-liberal o escuela de las fuerzas del mercado, que rechaza la intervención del gobierno y propone que el sector privado está a cargo de los avances en las políticas de salud. Morgan (1993) también asume un enfoque de economía política al revisar la participación comunal en la salud en Costa Rica. Stock y Anyinam (1992) concluye que los servicios de salud no han estado muy influenciados por la ideología en África, pero en la medida que las reformas neo-liberales empiecen a funcionar, esta conclusión puede ser desafiada. Kalumba y Freund (1989) sugieren que las revelaciones de las discrepancias sociales dentro y entre regiones condujo al eclipse del idealismo en Zambia hacia fines de los ochenta.

El crecimiento de la interdependencia global ha destacado el papel de las agencias internacionales y bilaterales de la salud y sus relaciones con la toma de decisiones nacional. Una crítica de la Propugnación de la Salud para Todos de la OMS, por Navarro (1984) examina la relación entre la retórica política global y el poder. Varios escritores del campo de las relaciones internacionales han examinado la toma de decisiones en las agencias internacionales: Sikkink (1986) revisó el papel de la definición de la agenda en la UNICEF y la OMS en relación con el Código Internacional sobre Sustitutos de la Leche Materna; Taylor (1991) examinó varias agencias internacionales, una de las cuales fue la OMS, para explorar las consecuencias de las presiones financieras en el sistema de las Naciones Unidas. Uno de los temas sobre los cambios en el financiamiento dentro de la OMS cuestiona dónde está el poder dentro de la organización (Walt 1993). Varios autores han examinado el papel de las agencias internacionales en el desarrollo de políticas farmacéuticas (Kanji et al. 1992; Chetley 1990; Reich 1987).

Aunque muchos de estos documentos usan el enfoque de análisis de políticas, suele aparecer en forma implícita. En cambio, el esquema comparativo de Leichter de 4 políticas de salud en 4 países industrializados ofrece una visión de conjunto útil y explícita para el análisis de políticas, y puede adaptarse a distintas situaciones. Presenta 4 categorías contextuales de factores que afectan el proceso de las políticas: el situacional, el estructural, el cultural y el ambiental, que ofrecen un esquema para analizar las políticas públicas (Leichter 1979; 41).

La escasez de literatura que considere la forma como las políticas de salud se hacen e implementan en el mundo en desarrollo subraya la necesidad de análisis de políticas de salud más detalladas e integrales.

Incorporación del análisis de políticas en los estudios de salud

Hemos dicho que históricamente muchas políticas de salud solo se han interesado en las características técnicas del contenido de las políticas, sin considerar los procesos de hacerlas efectivas. Por eso los cambios en las políticas a menudo han carecido de efecto y los resultados esperados de las políticas no han sido alcanzados. El análisis de políticas sigue ignorando el cómo de las reformas de políticas.

Si bien el ambiente de las políticas en el campo de la salud fue relativamente de consenso, la orientación técnica de las políticas de salud presentaba pocas objeciones. Sin embargo, el ambiente actual de las políticas es más incierto y más conflictivo y los debates de políticas plantean preguntas fundamentales sobre los valores y los intereses de grupo fomentados por el cambio de políticas. Debido a que las reformas de políticas suelen depender del compromiso político y no del debate racional, una influencia particular en su impacto es la estructura de poder dentro de la que operan. En el sector salud hay importantes e influyentes redes de políticas compuesta de administradores y profesionales y, al menos en el Reino Unido, la hostilidad y las diferencias entre estos dos grupos abundan (Salter 1994). En muchos países de bajos ingresos existen grandes brechas entre los burócratas superiores y de menor nivel, entre enfermeras y médicos, entre élites políticas y administradores. En esos países el poder es más complicado porque depende no solamente de las relaciones internas, sino de manera significativa, de las relaciones externas con los consejeros, los expertos, los donantes y las instituciones financiadoras. El análisis de políticas no puede continuar ignorando la influencia de los valores y los intereses de grupo –el quién de la reforma de políticas- en la elección de políticas y las prácticas de implementación.

Nuestro modelo analítico simple (Figura 1) hace énfasis en la función crítica de estos actores en el proceso de políticas, influyendo en los valores inherentes en las políticas y las políticas específicas escogidas mediante el proceso e influenciada por el contexto de las políticas (históricas, políticas, económicas y socioculturales). Las decisiones respecto al contenido de las políticas no son solo técnicas, sino reflejan lo que es políticamente factible en el momento de la elección de políticas. Ver las políticas como un proceso dinámico también es clave para este análisis: el ambiente de las políticas está cambiando continuamente, transformando relaciones entre los grupos y entre las instituciones. De hecho, Warwick (1979) se refiere al ‘análisis transaccional’ más que al análisis de políticas para hacer énfasis en la complejidad de las interacciones sociales, económicas y políticas que incluyen los sistemas de valores.

Al promover esta visualización del análisis de políticas estamos conscientes de los argumentos que se dirigen contra el análisis de políticas: que toda política es decidida por razones políticas y que por tanto es única en tiempo y espacio; que por ser tan complejas, las ciencias sociales no pueden ofrecer herramientas suficientemente específicas para precisar los resultados; que el acceso a la información es difícil y puede ser delicado; que puede desactualizarse rápidamente especialmente en situaciones de inestabilidad política; que el análisis de políticas se basa en conceptos occidentales que no son aplicables a los países menos desarrollados. La conclusión de estos puntos es que tiene poco sentido hacer análisis de políticas porque nunca es generalizable y no conduce al cambio.

No estamos de acuerdo con estos argumentos. De hecho, una de las razones para hacer análisis de políticas es precisamente para influir en los resultados de las políticas. Como dicen Grindle y Thomas (1991; 141)

‘Hemos propuesto que los tomadores de decisiones y los administradores de las políticas puedan analizar su ambiente, en el contexto de un esquema de economía política para ver si existen las condiciones y la capacidad para implementar con éxito la reforma.’

Reich (1993) ha desarrollado un método para hacer diagramas políticos para ayudar en el análisis de ambientes de políticas. Como herramienta, los diagramas políticos pueden usarse para la investigación (análisis retrospectivo) y para el planeamiento (análisis prospectivo). Por ejemplo, ofrece varias formas distintas para investigar cuáles actores pueden estar afectados por determinadas políticas y valorar sus ventajas y desventajas relativas. Si un ejercicio como este se hace antes de hacer efectivas las políticas, debe ser posible valorar cuáles grupos tienden a resistirse y a planear estrategias para superar la oposición.

Otros han usado de manera parecida el análisis de políticas para ayudar a los tomadores de decisiones a pensar bien las implicaciones de las políticas de salud particulares (Gilson 1993). Klitgaard describe sus intentos de construir una capacidad analítica entre entre los oficiales del gobierno en Guinea Ecuatorial (1991a) y en Bolivia (1991b).

Hacemos énfasis en la importancia crítica de la sensibilidad y precaución en este enfoque del análisis de políticas, reconociendo la influencia potencial de los propios valores y perspectivas del analista en el análisis y hasta en las decisiones que toma. También aceptamos que las políticas son formuladas e implementadas dentro de contextos históricos específicos, y los resultados dependen del tiempo y el espacio. Sin embargo, esto no significa que nada se pueda hacer para cambiar las políticas. Sugerimos que la crisis actual en la salud exige un análisis riguroso e integral del proceso de políticas y su influencia en la efectividad de las políticas, como insumo en la toma de decisiones en el futuro.