Tema 2: Lectura 1

Tomado de:

	Política superior	Política inferior (‘políticas comunes’)
Tipo de políticas	Macro políticas Políticas sistémicas	Micro políticas Políticas sectoriales
Nivel de políticas	Gobierno nacional Gobierno estatal Autoridad regional	Ministro de Salud Autoridad local de salud Institución (ej. Clínica, hospital)
Ejemplo de políticas	Regulación del sector privado Reforma de los salarios y condiciones del servicio civil	Introducción de tamizado de pecho Cambio en las políticas de vacunas

Aunque esta visualización conceptual es útil, debe recordarse que las políticas pueden cambiar con las circunstancias: lo que parece ser un asunto de política inferior (la clausura de un hospital) puede convertirse en asunto de política superior debido a las acciones de varios intereses, incluyendo los medios. Igualmente, las políticas sistémicas pueden no ser percibidas como política superior en un determinado momento, pero lo será en otro. También las políticas sectoriales o micro políticas pueden causar cambios incrementales en las políticas, lo que a largo plazo, llega a ser un cambio de políticas sistémico.

Otra forma de pensar sobre los tipos de políticas es definirlas según sus efectos. Una tipología divide las políticas en distributivas, reguladoras, auto-reguladoras y redistributivas (Lowi 1964, adaptado de Palmer y Short 1989), aunque estas no son exclusivas. Las políticas distributivas consisten en la provisión de servicios o beneficios a grupos particulares en la población, que no resultan en ninguna desventaja o reducción obvia en los beneficios de otros grupos. Como tales no son particularmente controversiales y el proceso de políticas puede ser bastante abierto y encontrar poca resistencia de parte de los grupos de interés involucrados. La introducción de esquemas de trabajadores de salud a nivel de pueblos sería un ejemplo de una política distributiva. Las políticas reguladoras involucran la imposición de limitaciones o restricciones en la conducta de individuos o grupos (la prohibición de la práctica privada de enfermeras y médicos, por ejemplo). Debido a que están dirigidas a un sector relativamente reducido de la población, aunque son controversiales, no tienden a atraer la participación de muchos otros grupos de interés. Las políticas auto-reguladoras generalmente son procuradas por una organización como medida para controlar su propios intereses y puede introducirse para evitar la actividad de grupos de interés. La Federación Internacional de Asociaciones de Manufactura Farmacéutica introdujo un Código de Prácticas de Mercadeo para sus propios miembros en los ochenta para obstaculizar una ofensiva de muchos grupos distintos y algunas compañías farmacéuticas establecieron nuevos procedimientos para la publicidad y rotulación de medicamentos después de fuertes críticas de parte de grupos de consumidores. Y finalmente, las políticas redistributivas son aquellas que consisten en intentos deliberados del gobierno para cambiar la distribución del ingreso o de la riqueza (mediante impuestos progresivos, por ejemplo). Suelen ser muy controversiales y pueden generar fuertes intereses grupales tanto a favor como en contra.

En las políticas de salud, donde las políticas normalmente tienden a caer en la categoría de política inferior, como políticas distributivas o reguladoras, parece razonable ver el proceso de políticas como pluralista más que elitista. Muchos intereses distintos pueden expresarse en relación a las políticas de salud, desde grupos fuertes como los profesionales médicos o los productores farmacéuticos, hasta grupos relativamente débiles representantes de consumidores de servicios particulares (diabéticos o aquellos con necesidad de diálisis renal) y el gobierno tomará en cuenta estos grupos en algún momento del proceso de políticas (aunque no siempre). Esto no significa que las políticas de salud están siempre libres de controversia o son de política inferior. Los cambios vigentes en el financiamiento de los sistemas de salud, por ejemplo, han sido objeto de gran controversia en muchos países y los grupos de interés, como los profesionales médicos, han sido notablemente débiles al lidiar con determinados gobiernos. Como veremos en el Capítulo 6, los insumos pluralistas en la reforma del sector salud en Gran Bretaña durante los ochenta también fueron limitados.

Las cuatro etapas de la toma de decisiones Debido a que las políticas son tan complejas, ha habido varios intentos de esbozar un esquema que simplifique un proceso que suele ser descrito como enredado, fortuito, aleatorio y, por tanto, sin apertura al análisis sistemático. El esquema de uso más común describe el proceso de hacer políticas por etapas o fases, desde la identificación del problema hasta la evaluación de las políticas.

IDENTIFICACIÓN DEL PROBLEMA Y RECONOCIMIENTO DEL ASUNTO ¿Cómo llegan los asuntos a la agenda de políticas? ¿Por qué algunos asuntos ni siquiera se discuten?

FORMULACIÓN DE LAS POLÍTICAS ¿Quién formula las políticas? ¿Cómo se formulan? ¿De dónde vienen las iniciativas?

IMPLEMENTACIÓN DE LAS POLÍTICAS Se puede decir que es el aspecto más importante de las políticas –y sin embargo suele ser tomado a la ligera. ¿Cuáles son los recursos disponibles? ¿Quién debe estar involucrado? ¿Cómo puede insistirse en la implementación?

EVALUACIÓN DE LAS POLÍTICAS ¿Qué pasa una vez que las políticas se han hecho efectivas? ¿Se les da seguimiento? ¿Alcanzan sus objetivos? ¿Tienen consecuencias no deseadas?

Estas distintas etapas de la toma de decisiones son descritas de diversas formas. Kingdon (1984: 3), por ejemplo, habla de un conjunto de procesos que incluye, al menos:   1. la definición de la agenda 2. la especificación de las alternativas entre las que debe hacerse una selección 3. una selección convincente entre las alternativas especificadas y 4. la implementación de la decisión.

Hogwood y Gunn (1984) ofrecen un conjunto más detallado de procesos:   1. decidir decidir (búsqueda del asunto y definición de la agenda) 2. decidir cómo decidir (filtración de asuntos) 3. definición del asunto 4. pronósticos 5. definición de objetivos y prioridades 6. análisis de opciones 7. implementación, seguimiento y control de políticas 8. evaluación y revisión 9. continuidad, secuencia o terminación de las políticas

A pesar de que existe poco desacuerdo entre los analistas de políticas sobre las distintas etapas del proceso de políticas, hay mucha disensión respecto a la medida en que las políticas siguen un proceso racional o lógico desde la identificación del problema hasta la evaluación de las políticas. Muchos alegarían que los modelos anteriores dan una impresión falsa, porque implican que al hacer políticas se sigue un proceso lineal a través de fases secuenciales, empezando con la identificación del problema y terminando con un conjunto de actividades para resolver ese problema. También, debido a que se da tanta atención a la toma de decisiones, parece que suele existir una línea invisible entre las etapas 2 y 3 del primer modelo: que una vez que se toma la decisión, la implementación se supone que va a ocurrir.

Obviamente esto plantea muchas preguntas. Las políticas pueden permanecer como intenciones que nunca son llevadas a la práctica o pueden ser implementadas de formas que tergiversen las intenciones originales de las autoridades normativas. De hecho, la anticipación de las formas de implementación podría afectar las políticas. Por ejemplo, a mediados de los setenta el gobierno de la India quería extender la atención primaria de la salud a las comunidades rurales y creían que la forma de hacerlo era entrenar a los habitantes de los pueblos durante períodos cortos, quienes después podrían ofrecer atención rudimentaria de la salud a sus vecinos. Sin embargo, el Gobierno Federal sabía que la mayoría de los estados de la India estaban escépticos sobre el valor de estos trabajadores y por lo tanto no se interesaban en capacitarlos, y eran los estados los que eran responsables de los servicios de atención de la salud. El Gobierno Federal, por lo tanto, ofreció más recursos financieros como incentivo para fomentar a los estados a empezar con la capacitación y emplear trabajadores de salud de los pueblos.

¿Hacer políticas es un proceso racional? Hasta aquí hemos sugerido que la toma de decisiones no está completamente controlada por el gobierno. Si es correcto pensar en el proceso de políticas de salud, como un proceso esencialmente pluralista, ¿se puede suponer que un proceso como este será racional, tomando en cuenta las distintas perspectivas, y salir con políticas óptimas y racionales? Se ha concentrado mucha atención en los aspectos de nivel micro del proceso de políticas. Aquí los analistas de políticas han observado de cerca a los actores –las autoridades normativas- dentro de un escenario organizacional, y preguntado en qué medida las autoridades normativas son actores racionales que acumulan información, escogen entre las opciones políticas y luego toman el ‘mejor’ curso de acción. Se han sugerido tres modelos básicos para considerar el problema de cuánto racional es hacer políticas: el racional o sinóptico, el incrementalista y el mixto.

Modelos racionales o sinópticos Muchos creen que las políticas o las decisiones se hacen/toman de manera racional. O sea, que las autoridades normativas van de manera lógica, a través de ciertas etapas, a alcanzar las mejores políticas: 1. La autoridad normativa se enfrenta con un problema particular que puede ser distinguido de otros problemas o comparado con otros problemas (por ejemplo, no hay suficientes recursos financieros para ofrecer servicios de atención primaria de salud de buena calidad). 2. Las metas, valores u objetivos que guían a las autoridades normativas son aclaradas y jerarquizadas según su importancia (por ejemplo, metas de equidad –ofrecer buenos servicios a todos- puede ser visto como secundario respecto a las metas de eficacia- ofrecer servicios al costo más bajo). 3. Las distintas alternativas para lidiar con el problema son consideradas (por ejemplo, aumento de impuestos, introducción de tarifas en los establecimientos de atención primaria de la salud, aumento en los costos de medicamentos o de internamiento de pacientes, entre otros). 4. Las consecuencias (costos y beneficios) de las selección de cada alternativa son investigadas (por ejemplo, el balance entre aumentar los ingresos introduciendo un costo para el usuario por los servicios de salud y la disminución correspondiente en la utilización de los servicios). 5. Cada alternativa y sus consecuencias son comparadas con otras alternativas. 6. La autoridad normativa escoge la alternativa (y sus consecuencias) que maximiza el logro de sus metas, valores u objetivos.

El resultado de este proceso es una decisión racional – o sea, la que alcanza más efectivamente un determinado fin.

Sin embargo, muchos cuestionan la utilidad de los modelos racionales que prescriben cómo deben hacerse las políticas. Alegan que las autoridades normativas tienen varias limitaciones para actuar racionalmente. Primero, las autoridades normativas no siempre enfrentan problemas concretos, definidos – tienen que identificar o reconocer el problema primero. O aunque un problema sea identificado – por ejemplo, fondos insuficientes para la atención de la salud- puede ser difícil identificar el problema específico: ¿es causado por renuencia o incapacidad de pagar por los servicios o por una demanda excesiva? La definición del problema puede ser difícil para la autoridad normativa. Todo el asunto del deterioro ambiental y el calentamiento del planeta es tan grande, y los efectos tan desconocidos y tan internacionales, que las autoridades normativas pueden estar perdidos en cuanto a por dónde empezar el análisis, excepto a niveles muy locales (por ejemplo, bajar el impuesto al combustible libre de petróleo para estimular a los conductores a usarlo). En muchas de las naciones de reciente industrialización, donde los niveles de contaminación están alcanzando niveles incómodos y tal vez hasta peligrosos, las complicaciones (y los conflictos) de saber cómo formular las políticas son enormes. Y si definir el problema no es sencillo, tampoco lo es la aclaración de metas y objetivos, ni convertirlos en políticas operacionales que puedan ser implementadas.

En segundo lugar, no es realista pensar que las autoridades normativas tienen el tiempo, la imaginación y la información disponible para hacer predicciones completas sobre los costos y los beneficios de las distintas alternativas. La complejidad de la tarea es tan grande y no se puede, por definición, anticipar las consecuencias no deseadas.

Tercero, las autoridades normativas tienen sus principios. No son personas objetivas. Tienen sus tipos favoritos de soluciones, formas específicas de pensar sobre los problemas. Los neo-liberales promoverán las políticas de privatización y pueden ser reacios a introducir censura de libros o de películas. Además las organizaciones no son homogéneas –las personas que están en ellas y sus principios pueden diferir entre sí o tener principios distintos a los de la organización (por ejemplo, los servidores civiles en el Reino Unido pueden pertenecer a cualquier partido político pero deben servir al gobierno en el poder, lo que puede significar formular políticas que están en conflicto con sus propias ideas).

Cuarto, las políticas anteriores determinan las políticas actuales. Puede no ser posible obtener una lista perfecta de alternativas –algunas de estas estarían excluidas debido a compromisos o inversiones anteriores.

Como respuesta a estas críticas, los teóricos racionales han alegado que el modelo racional-sinóptico de hacer políticas es un modelo ideal y que como tal es injusto criticarlo como irreal o impracticable. Simon (1957) alega, por ejemplo, que el modelo racional da una perspectiva deliberadamente idealizada de cómo ocurre la toma de decisiones en las organizaciones – y ofrece un ideal a seguir. Sugirió que en la actualidad la mayoría de la toma de decisiones debe ser descrita como que sigue un proceso de ‘racionalidad limitada’. Esto involucra a la autoridad normativa en la selección de una alternativa cuya intención no es maximizar sus valores sino ser satisfactoria o suficientemente buena. El término satisfactorio describe este proceso. En otras palabras, Simon y otros dicen que las autoridades normativas son intencionalmente racionales, pero trabajan dentro de muchas limitaciones administrativas y burocráticas (como falta de información adecuada), que significa que no siempre son perfectamente racionales en sus elecciones de políticas.

En resumen, el modelo racional-sinóptico de hacer políticas es un modelo ideal –con fuertes connotaciones prescriptivas- que ofrece una teoría de la forma como las autoridades normativas deben conducirse al tomar decisiones. El segundo enfoque a la toma de decisiones asume un enfoque muy distinto y descriptivo, y es, en parte, una respuesta al modelo racional.

El modelo incrementalista El incrementalismo evita algunos de los problemas de las teorías racional-sinópticas y es más descriptivo de la forma como las políticas se hacen en realidad. Puede resumirse de la siguiente forma: 1. La selección de metas u objetivos y las formas de implementación están muy relacionadas – y no difieren una de otra. De hecho, las autoridades normativas suelen evitar pensar mucho o especificar sus objetivos. Esto puede deberse a que están conscientes de que hacerlo podría precipitar conflicto más que acuerdo. 2. Las autoridades normativas ven un pequeño número de alternativas para lidiar con un problema y tienden a elegir opciones que difieren solo marginalmente de las políticas existentes. 3. Para cada alternativa se consideran solo las consecuencias más importantes. 4. No existe una opción de políticas óptima: la prueba de una buena decisión es que hay acuerdo entre las autoridades normativas sobre la opción elegida, sin suponer que es necesariamente la ‘mejor’ decisión. 5. Hacer políticas en forma incremental es esencialmente remedial, y se concentra en cambios pequeños a las políticas existentes más que en considerar grandes políticas futuras (por ejemplo, las políticas nacionales sobre el ambiente). Las autoridades normativas aceptan que pocos problemas se resuelven de una vez por todas. Hacer políticas es un proceso en serie –hay que regresar a los problemas en la medida que se corrigen errores y se desarrollan nuevas líneas de ataque.

El más conocido de los incrementalistas es Lindblom (1959) que describe el proceso de políticas como un proceso de incrementalismo desarticulado o de salir del paso a duras penas. Este proceso se deriva del pluralismo de Lindblom: observa que el proceso de políticas está afectado por el ajuste mutuo entre las partes –el proceso de negociación y ajuste entre los distintos grupos de interés (o partes) para influir en las políticas. Lo que él está considerando es el proceso de políticas empírico –qué está pasando, más que (como las teorías racionales) qué debería pasar.

Por lo tanto, Lindblom alega que normalmente, aunque no siempre, lo que es factible políticamente, es solo incremental o marginalmente diferente de las políticas existentes. Las políticas drásticamente diferentes quedan por fuera. Alega que esto no es necesariamente malo porque concentra el análisis de la autoridad normativa en la experiencia familiar y mejor conocida y reduce mucho el número de políticas alternativas que se deben explorar. Además, reduce el número y la complejidad de factores que las autoridades normativas tienen que analizar.

En su ensayo de 1979 ‘Todavía confundidos, sin salir del paso’, Lindblom dice que se había convertido en ortodoxia de los libros de texto que al hacer políticas, normalmente solo era posible dar pasos pequeños o incrementales. Pero continuaba diciendo que: La mayoría de la gente, incluyendo muchos analistas de políticas y autoridades normativas, quieren separar el ‘debe’ del ‘es’. Creen que deberíamos tratar de hacer mejor las cosas. Yo también. ¿Cuál es el problema entonces? … Muchos …creen que para solucionar problemas complejos se trata de practicar el incrementalismo con mayor destreza y apartarse de él muy rara vez (Lindblom 1979: 517).

En otras palabras, Lindblom defiende el incrementalismo como un análisis deliberado y conscientemente incompleto, que acepta que las autoridades normativas tienen que tomar decisiones en un mundo político que introduce muchas limitaciones al proceso.

El principal crítico del incrementalismo es Yezekial Dror (1989), quien acusa a los incrementalistas de conservadores – que se conforman con hacer cambios tan pequeños que refuerzan la inercia y el status quo. Esto puede ser correcto, alega Dror, en condiciones de mucha estabilidad social, donde las políticas se implementan relativamente bien. Pero donde estas no son las condiciones o donde se buscan cambios sociales significativos, el incrementalismo no sería apropiado.

La respuesta de Lindblom es que muy poco de la toma de decisiones es revolucionaria –la mayor parte de ella cae dentro de la categoría incremental. Cita a Abraham Lincoln y Thomas Jefferson, quienes creían que la gente debía tener el derecho de derrocar un gobierno y la revolución ocasional era saludable para la política. Pero agrega que: No es para disentir de ellos que he estado sosteniendo que ‘salir del paso a duras penas’ o incrementalismo … es o debe ser el método usual para hacer políticas. Más bien se trata de que ni la revolución, ni los cambios políticos drásticos, ni siquiera grandes pasos cuidadosamente planeados son posibles normalmente (Lindblom en McGrew y Wilson 1982: 131).

Dror favorece un modelo que puede funcionar como modelo ideal para las autoridades normativas, e incluye la idea de extra-racionalidad (uso de juicio, invención creativa, lluvia de ideas, la brillante idea que surge inesperadamente en el baño). Entonces, aunque simpatiza con la validez del incrementalismo como una teoría descriptiva, siempre quiere un modelo más normativo que funcione como un camino para fortalecer y mejorar el proceso político.

Modelos de escrutinio mixto y modelos normativos óptimos Etzione también busca una posición intermedia entre las teorías racionales e incrementalistas, e introduce la noción de escrutinio mixto, la cual según él es una buena descripción del proceso de las políticas y a la vez, una forma de guiar el proceso de las políticas. Esencialmente, el escrutinio mixto involucra a la autoridad normativa en una amplia revisión del área de las políticas, sin comprometerlo en una exploración detallada de opciones como sugiere el modelo racional. La idea se origina en un ejemplo militar: los soldados son entrenados para hacer un escrutinio del área frente a ellos para ver si el enemigo está ahí, sin tomar en cuenta cada detalle, sino solo buscando las señales principales. Etzioni usa un ejemplo de establecer un sistema mundial de observación del tiempo usando satélites de tiempo. Describe el enfoque racional como la búsqueda de un escrutinio exhaustivo de condiciones del tiempo usando cámaras con capacidad de observación detallada y programando revisiones de todo el cielo tan frecuentes como sea posible. Esto produciría una cantidad enorme de detalles cuyo análisis requeriría mucho tiempo y dinero. El incrementalista, por otra parte, se concentraría solo en aquellas partes del cielo de las que se dispone información por experiencia, ignorando todas las formaciones que podrían merecer atención si aparecieran en áreas inesperadas. El escrutinio mixto emplearía dos cámaras: un lente de ángulo amplio que cubriría todas las partes del cielo sin mucho detalle y otra que se concentraría en aquellas áreas que la primera cámara revelara como merecedoras de un examen más a fondo (Etzioni 1967).

¿Un debate artificial? ¿Cuán reales son las diferencias entre estos distintos modelos de hacer políticas? ¿Es principalmente un debate artificial (Smith y May en McGrew y Wilson 1982)? Por otra parte, la mayoría de los observadores aceptan que los modelos racionales son descripciones más precisas de la forma como mucha gente se imagina los procedimientos ideales de hacer políticas. La crítica se centra en el hecho de que los modelos racionales son empíricamente inexactos o ilusorios: ASÍ NO SON LAS COSAS.

Por otra parte, hay un amplio grado de simpatía hacia la perspectiva de que el enfoque incrementalista tiene mucha validez como modelo empírico de cómo se hacen las políticas. El criticismo se centra en su defensa y aceptación conservadora del status quo: ASÍ NO DEBEN SER LAS COSAS.

Pero el punto es que un modelo está describiendo un modelo ideal de hacer políticas (cómo deberían hacerse) y el otro describe lo que pasa realmente en el proceso de políticas (cómo se hacen las políticas). Ambos tienen validez, pero deben ser entendidos por aparte: uno como modelo normativo o prescriptivo, el otro como modelo explicativo o descriptivo.

El enfoque del escrutinio mixto puede cubrir tanto la prescripción como la descripción, aunque esto está abierto a discusión. El problema con los modelos racionales y de escrutinio mixto es que restringen la toma de decisiones al contexto organizacional y dejan poco espacio para las presiones externas a las autoridades normativas. Lindblom, por otra parte, es claro en su forma de ver el proceso de políticas como un proceso influenciado por varios participantes y, por tanto, partidario y parcial.

Conclusiones Dos conclusiones principales emergen de esta forma de ver el poder y el proceso en la toma de decisiones. La primera es que existe la posibilidad de influir en las políticas de salud en muchas sociedades, aunque está claro que esto depende de la naturaleza del sistema político. La participación puede ser débil o hasta estar ausente en los asuntos principales o de política superior –que pueden estar dominados por pequeños grupos de élites. Pero en los asuntos ordinarios de políticas –las políticas inferiores- el potencial para la participación suele existir.

La segunda conclusión es que el análisis formal del proceso de hacer políticas es útil en tanto nos hace conscientes de la brecha entre los procedimientos racionales y lo que ocurre principalmente en la práctica. Sin embargo, la toma de decisiones públicas tiene que ser entendida esencialmente como un proceso político, más que como un proceso analítico de solución de problemas. Los teóricos racionales, incluyendo Dror y Etzioni, tienden a concentrarse en la dinámica del proceso de solución de problemas, mientras Lindblom ha batallado con la idea de los distintos intereses que influyen en el proceso de hacer políticas.

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