Mortalidad materna en Guatemala: una tragedia evitable

Publicado por el Population Reference Bureau

(Junio 2003) Guatemala está tomando una serie de medidas, que van desde la implementación de nuevas políticas de salud materna hasta ocuparse de la calidad de los servicios de salud para mujeres embarazadas y sus hijos recién nacidos, con el objetivo de reducir la cantidad de muertes e incapacidades relacionadas con las complicaciones del embarazo, el parto y el posparto. En el año 2000, 651 mujeres murieron por estas causas, y muchas otras más sufrieron lesiones. En otras palabras, en esta nación centroamericana de 12 millones de personas, en la que la tasa global de fecundidad se estima en aproximadamente cinco niños por cada mujer, dos mujeres murieron cada día por causas relacionadas con el embarazo¹.

Las estimaciones del informe titulado Línea Basal de Mortalidad Materna para el año 2000 muestran que 153 mujeres mueren a causa de complicaciones relacionadas con la maternidad por cada 100.000 nacimientos vivos. La región del África subsahariana tiene la tasa de mortalidad materna más alta de todo el mundo (un riesgo de por vida de morir por causas relacionadas con el embarazo de 1 en 13), mientras que la tasa de mortalidad materna más baja (un riesgo de por vida de morir por causas relacionada con el embarazo de 1 en 4.085) se observa en los países industrializados (ver Cuadro 1). Más allá de constituir un problema social y sanitario, la muerte de una madre es una tragedia familiar.

Cuadro 1
Riesgo de por vida para las mujeres de morir por causas relacionadas con el embarazo, 1995

Fuente: Organización Mundial de la Salud (OMS), Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) y Fondo de Población de las Naciones Unidas (FNUAP), Maternal mortality in 1995: estimates developed by WHO, UNICEF and UNFPA (2001).

La situación de las mujeres de Guatemala hoy

Según se afirma en la Encuesta de Demografía y Salud de Guatemala de 1995, "la mortalidad materna es un indicador del daño extremo que algunas mujeres sufren durante la etapa reproductiva de sus vidas, la baja disponibilidad y baja calidad de los servicios de salud, las malas condiciones sociales, la desnutrición y las consecuencias de la marginalización de la posición social de las mujeres"². Estas mujeres mueren, por lo general, en sus casas, y tienen poco acceso a una atención de salud debidamente capacitada³. La mortalidad materna afecta a las mujeres de todos los estratos sociales y económicos, pero un número desproporcionadamente alto de las mujeres afectadas por esta cuestión viven en la pobreza, tienen poca educación y habitan en regiones rurales⁴. En Guatemala, la mayor parte de las muertes maternas ocurren entre mujeres indígenas que tienen poca educación, mujeres que trabajan en sus casas, y mujeres que tienen dos o más hijos.

Las mujeres indígenas son las que habitan en las condiciones de vida más precarias, las que tienen las tasas de fecundidad más altas, y el menor porcentaje de nacimientos asistidos por médicos o enfermeras (ver Cuadro 2). La tasa de mortalidad materna para este grupo es tres veces mayor (211 muertes por cada 100.000 nacimientos) que para el grupo no-indígena (70 por cada 100.000 nacimientos), según el informe Línea Basal de Mortalidad Materna para el año 2000. A nivel nacional, los departamentos en los que la mortalidad materna está por encima del promedio nacional son: Alta Verapaz y Petén (región norte), Sololá y Totonicapán (sudoeste), Huehuetenango y El Quiché (noroeste) e Izabal (noreste).

Cuadro 2
Porcentaje de nacimientos asistidos por médicos o enfermeras en Guatemala

Nota: "Indígenas" se refiere a aquellas mujeres que siguen un estilo de vida indígena y tradicional. "Ladinas" se refiere a mujeres de cualquier raza que siguen un estilo de vida "occidental".

Fuentes: Encuesta Nacional de Salud Materno Infantil 1987, 1995, 1998-1999.

Más de la mitad de las muertes maternas tienen lugar debido a un sangrado excesivo. Otras ocurren a causa de infecciones, hipertensión inducida por el embarazo, o abortos realizados de manera poco segura⁵. (El aborto es ilegal en Guatemala.) El informe Línea Basal de Mortalidad Materna para el año 2000 muestra, entre otras cosas, que la mayoría de las muertes maternas tienen lugar en el hogar de la persona afectada.

Acciones gubernamentales tendientes a enfrentar la mortalidad maternal

Con el objetivo de enfrentar estas cuestiones, el Congreso de Guatemala promulgó la Ley de Desarrollo Social en octubre de 2001. Esta ley establece que las vidas y la salud de mujeres y niños son temas que corresponden a la esfera del bienestar público y que la maternidad saludable es una prioridad nacional⁶. Esta ley llama asimismo a la creación de unidades de atención de la salud capaces de atender emergencias obstétricas, en lugares estratégicos del país, especialmente en aquellos lugares en donde se observan las tasas más altas de mortalidad materna e infantil.

La Política de Desarrollo Social y Población creada para cumplir con esta ley tiene por objetivo alcanzar una reducción inicial del 15% en la tasa de mortalidad materna⁷. El organismo responsable de alcanzar este objetivo como también de lograr otros progresos en materia de salud –el Programa Nacional de Salud Reproductiva– ha colocado a la alta tasa actual de mortalidad materna entre las cuestiones pendientes más importantes del país. Alcanzar este objetivo exige, sin embargo, una estrategia que involucre no sólo al sector social sino también a varios organismos locales e internacionales que ya se encuentran trabajando en el Maternal Health Monitoring Group.

Uno de los logros más recientes del Programa Nacional de Salud Reproductiva es el informe Línea Basal de Mortalidad Materna, llevado a cabo con agencias de la ONU, organizaciones gubernamentales y no gubernamentales, y universidades locales que conforman el Maternal and Neonatal Health Monitoring Group⁸. Este informe responde a la necesidad de establecer una línea basal real para poder medir el impacto de las distintas acciones que se llevan a cabo con el objetivo de reducir la mortalidad materna.

Las recomendaciones que han surgido de ese informe, y que se encuentran ahora en los "Lineamientos estratégicos para la reducción de la mortalidad materna" tienen como objetivo coordinar los esfuerzos institucionales y sociales para ofrecer una respuesta integrada al problema de la mortalidad materna. Estos lineamientos tienen en cuenta las múltiples causas del problema, como también las cuestiones de género, étnicas, sociales y culturales que las mujeres deben enfrentar.

El Programa Nacional de Salud Reproductiva ha creado asimismo un manual que estandariza la provisión de servicios de salud para todos los niveles de atención⁹. Este manual aborda la participación de la comunidad, la familia y del usuario de esos servicios, e incorpora el concepto de salud reproductiva abarcativa. A esta publicación la complementan una serie de protocolos que tienen por objetivo "estandarizar los procedimientos básicos de diagnóstico y terapéuticos para permitir al personal institucional que ofrezca una atención eficiente y de calidad a aquellas personas que necesitan estos servicios"¹⁰.

Apoyo proviniente del Programa de Salud Materno Neonatal

En Guatemala, el Programa de Salud Materno Neonatal (SMN) apoya al gobierno en el fomento de prácticas y servicios que son vitales para la supervivencia de la madre y su recién nacido. Estas actividades tienen lugar en coordinación con el Health Quality Project, encabezado por la University Research Corporation y una serie de socios y cuentan con la asistencia técnica de la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID) ¹¹.

En el centro de la estrategia del SMN se encuentra un programa de acreditación para redes de servicios de salud materna y neonatal llamado CaliRed (por "red de calidad"). Este programa se implementa a través de un enfoque de mejoramiento de la performance y la calidad con el objetivo de lograr la performance institucional e individual deseada. Este enfoque provee el marco y las herramientas necesarias para implementar, medir y evaluar mejoras en aquellas instalaciones que proveen servicios esenciales de salud materna y neonatal.

Estándares de calidad

El criterio utilizado para medir la calidad en redes de instalaciones (entre las que figuran puestos de salud, centros de salud, y hospitales de distrito) es la base del proceso de acreditación. Entre las dimensiones de calidad, definidas en torno a la comunidad, se encuentran las siguientes:

• Acceso a una instalación materna dentro de la comunidad;
• Tratamiento ofrecido a tiempo y de manera respetuosa;
• Respeto por las prácticas tradicionales y el uso de lenguas indígenas y
• Una instalación limpia y bien equipada; transporte; servicios gratuitos¹².

El primer paso consiste en utilizar estos criterios para obtener mediciones basales de calidad de las instalaciones. Esta información e utiliza luego para establecer qué intervenciones son necesarias para asegurar que se implementen mejoras en las instalaciones en cuestión, con el objetivo de lograr la acreditación. Las mediciones se repiten en cada instalación cada seis a nueve meses para tomar nota de las mejoras realizadas; si la instalación logra cumplir un porcentaje satisfactorio del criterio de calidad, recibe una acreditación oficial que la designa instalación de calidad para la atención esencial materna y neonatal. Cuando un número suficiente de instalaciones dentro de un distrito determinado han alcanzado los estándares de calidad fijados, se otorga la acreditación a la red completa de servicios de salud de ese distrito¹³.

Para diciembre de 2002, el proceso de acreditación estaba llevándose a cabo en 153 instalaciones de salud, 12 hospitales, 41 centros de salud, y 125 puestos de salud¹⁴. En 143 instalaciones de salud, se introdujo el uso de nuevas prácticas clínicas en las áreas de parto, postparto y atención neonatal, al tiempo que las escuelas de enfermería recibieron apoyo para la enseñanza con un nuevo énfasis en habilidades básicas. Asimismo, las distintas comunidades están recibiendo apoyo municipal para mejorar sus servicios obstétricos y neonatales de emergencia¹⁵.

El Plan de Atención Nacional Postaborto, puesto en práctica hace dos años por el Centro de Investigación en Salud Reproductiva (CIESAR), constituye un canal adicional para reducir la mortalidad materna. CIESAR ha realizado asimismo un estudio diagnóstico, el primero de tres etapas de un enfoque estratégico desarrollado por la Organización Mundial de la Salud para mejorar tanto el acceso a los servicios básicos de salud sexual y reproductiva como la calidad de esos servicios. Esta primera etapa pone énfasis en lograr un diagnóstico estratégico de la situación actual y el planeamiento de acciones específicas. También se pone énfasis en desarrollar recomendaciones para cambiar o modificar políticas actuales de salud, programas e intervenciones, y para identificar necesidades de investigación. La segunda etapa pondrá énfasis en la investigación y la acción. Las recomendaciones más significativas desarrolladas durante la primera etapa serán examinadas y evaluadas para el diseño de intervenciones de salud. Durante la tercera etapa, estas intervenciones serán replicadas y puestas en práctica a una escala mayor.

Nancí Franco de Méndez es una especialista en temas de población, salud y medios que vive en Guatemala.

1. Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (MSPAS), Línea basal de mortalidad materna para el año 2000 (Guatemala: MSPAS, 2003).
2. Instituto Nacional de Estadística (INE) et al., Encuesta Nacional de Salud Materno Infantil 1995 (Guatemala: INE, 1995).
3. MSPAS, Línea basal de mortalidad materna para el año 2000.
4. Organización Panamericana de la Salud (OPS), "Estrategia regional para la reducción de la mortalidad y la morbididad maternas"
   (Washington, DC: OPS, 2002), consultado en línea en www.paho.org/Spanish/GOV/CE/SPP/spp36-08-s.pdf, 10 marzo 2003.
5. MSPAS, Línea basal de mortalidad materna para el año 2000.
6. Ley de Desarrollo Social, artículo 26, nro. 5 (Guatemala: octubre 2001).
7. Secretaría de Planificación y Programación de la Presidencia (SEGEPLAN), Política de desarrollo social y población (Guatemala: SEGEPLAN, abril 2002).
8. Entre las organizaciones que comprenden el Maternal and Neonatal Health Monitoring Group figuran: el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (MSPAS), el Programa Nacional de Salud Reproductiva, el Sistema de información de Gerencia en Salud (SIGSA), Apoyo para la Reforma del Sector de Salud–Unión Europea, el Centro de Investigación Epidemiológica en Salud Reproductiva (CIESAR), el Proyecto Johns Hopkins para la Educación Internacional en Ginecología y Salud Obstétrica/Maternal y neonatal (JHPIEGO/MNH), la Misión de la ONU en Guatemala, la OPS, el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF), la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID), la Secretaría Presidencial de la Mujer (SEPREM), el Centro de Investigaciones y Adiestramiento en Entomología Médica de la Universidad del Valle/CDC, el Fondo de Población de las Naciones Unidas (FNUAP), la University Research Corporation, la Oficina Nacional de la Mujer (ONAM), la Asociación Ginecología y Obstetricia Guatemala, la Universidad Rafael Landívar, la Universidad del Valle de Guatemala, la Universidad de San Carlos, y la Organización Mundial de la Salud.
9. Programa Nacional de Salud Reproductiva (PNSR), Lineamientos y normas de salud reproductiva, una publicación del PNSR realizada con apoyo del gobierno de Canadá y FNUAP.
10. MSPAS, Protocolos de la salud reproductiva (Guatemala: MSPAS, enero 2003).
11. Programa de Salud Materno Neonatal, "Guatemala ministerial agreement will scale up performance and quality improvement initiative", NMH News (febrero 2002), consultado en línea en www.mnh.jhpiego.org/news/gtmoh.asp, 23 abril 2003.
12. Programa de Salud Materno Neonatal, "Perfiles de los países: Guatemala", consultado en línea en www.mnh.jhpiego.org/
    translations/guatesp.pdf, 23 abril 2003.
13. Programa de Salud Materno Neonatal, "Guatemala ministerial agreement will scale up performance and quality improvement initiative".
14. Información provista por la USAID acerca de avances realizados en políticas nacionales formativas y operativas para el embarazo, el nacimiento, el posparto y el cuidado de los recién nacidos.
15. Información provista por el Programa de Salud Materno Neonatal, JHPIEGO Corporation, Guatemala.