El periodo de la "ventana fértil" en el ciclo menstrual: estimados específicos por día en un estudio prospectivo 

 

Allen J Wilcox, David Dunson, Donna Day Baird  

 

Translated and reprinted with permission from the BMJ Publishing Group

BMJ 2000;321:1259-1262.

 

Resumen 

Objetivos: proporcionar estimados específicos de la probabilidad de aparición de los seis días fértiles (la "ventana fértil") durante el ciclo menstrual. 

Diseño: estudio prospectivo de cohorte. 

Participantes: 221 mujeres sanas que planeaban un embarazo. 

Resultados principales: El momento de la ovulación en 696 ciclos menstruales, estimado en base a la presencia de metabolitos urinarios de estrógeno y progesterona. 

Resultados: La “ventana fértil” ocurrió durante un rango amplio de días en el ciclo menstrual. Entre los días 6 y 21, las mujeres tuvieron por lo menos un 10% de probabilidad de estar en su ventana fértil en cada uno de ellos. 

En las mujeres no se puede predecir una ovulación tardía esporádica; 4­6% de las mujeres que todavía no habían reiniciado sus ciclos eran potencialmente fértiles en la quinta semana. 

Conclusiones: Sólo en aproximadamente 30% de mujeres la “ventana fértil” se presenta completamente dentro de los días del ciclo menstrual mencionados en las pautas clínicas vigentes –esto es, entre días 10 y 17 del ciclo menstrual. La mayoría de las mujeres presentó la “ventana fértil” antes y otras mucho después. Debe aconsejarse a las mujeres que el inicio de la “ventana fértil” puede ser imprevisible, aun cuando los ciclos normalmente sean regulares. 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Introducción 

Durante el ciclo menstrual de la mujer promedio hay seis días en los que tener relaciones sexuales puede resultar en un embarazo; esta "ventana fértil" comprende los cinco días previos a la ovulación y el mismo día de ovulación.^1-3 Como el día de ovulación varía de ciclo a ciclo también lo hace el inicio de los seis días fértiles. No de dispone de métodos confiables para predecir la ovulación, por consiguiente predecir la “ventana fértil” tampoco es confiable. Las pautas clínicas sugieren los días del ciclo durante los cuales probablemente ocurrirá la “ventana fértil”, pero estas pautas están desactualizadas. Nosotros proporcionamos nuevas estimaciones basadas en un estudio prospectivo en mujeres sanas. 

 

Participantes y métodos 

Nuestros datos fueron obtenidos de un estudio de embarazo temprano realizado en Carolina del Norte.⁴ En total, se enrolaron 221 mujeres al momento en que ellas descontinuaron su método contraceptivo. El protocolo fue aceptado por el comité revisor de nuestro instituto, y las participantes proporcionaron consentimiento informado. Nosotros excluimos a las mujeres con problemas conocidos de infertilidad. La mayoría de las voluntarias eran mujeres blancas entre 25 y 35 años y su nivel educativo era universitario; dos tercios eran nulíparas. Al enrolamiento se preguntó a las mujeres  por la regularidad y la duración usual de sus ciclos menstruales. Las participantes colectaron cada día la primera muestra de orina de la mañana y registraron los días durante los que ocurrieron las relaciones sexuales y los sangrados menstruales. Durante el estudio, 136 mujeres (62%) concibieron embarazos que terminaron en nacimientos vivos. 

Los detalles de los métodos del estudio, participantes, y resultados del embarazo han sido publicados.^{1 4 5.}  

Los días de la ovulación fueron estimados a partir de los cambios en la proporción de concentraciones urinarias de estrona­3­ glucurónido (el metabolito principal de estradiol) y pregnandiol­3­glucurónido (el metabolito principal de progesterona), medidos diariamente en especimenes de orina.^{6 7}

Aunque ningún marcador de ovulación correlaciona perfectamente con la liberación de los óvulos,⁸ la proporción del esteroide  medido en la primera muestra de orina de la mañana parece ser estadísticamente tan precisa para identificar la ovulación como el pico en la concentración de hormona luteinizante en orina o suero.^{9 10}

El día de ovulación es el punto de referencia que define los seis días potencialmente fértiles del ciclo menstrual -eso es, los cinco días previos y el mismo día de la ovulación. 

En el presente estudio se estimó la “ventana fértil”, los resultados se confirmaron en un reanálisis de datos británicos, y se reportó como hallazgo preliminar de un estudio europeo multicéntrico.^{1 2 3 11} 

 

Análisis estadístico 

El día 1 del ciclo menstrual fue definido por el inicio  del sangrado menstrual. El algoritmo de la hormona estimó el día de la ovulación para 696 ciclos de 213 mujeres. Los ciclos de cada mujer fueron ponderados por la inversa de su número de ciclos para evitar sobrerrepresentar a las mujeres menos fecundas que contribuyeron con más ciclos. 

La distribución de frecuencias de los días de ovulación fue suavizada por ajuste de una distribución t logarítmica con una probabilidad de ovulación igual a cero para los primeros tres días del ciclo. 

La distribución suavizada de días de ovulación proporciona un estimado de la probabilidad que una mujer  tenga la ovulación en un día particular. La distribución también proporciona la probabilidad que un día particular del ciclo caiga dentro de la ventana fértil. Se calcularon -por día- las probabilidades específicas de caer dentro de la ventana fértil para todas las mujeres, para subgrupos -según si las mujeres habían informado ciclos regulares o irregulares-, y para las mujeres con ciclos regulares estratificadas por longitud usual del ciclo. La probabilidad durante un día específico sólo aplica a mujeres que están en ese día de su ciclo -esto es, mujeres cuya menstruación todavía no se ha reiniciado. 

Este análisis asume que la fertilidad inherente de un ciclo no está relacionada con el día de la ovulación. Nosotros probamos este supuesto como sigue. La proporción de embarazo clínico por ciclo fue 21% en el total de 696 ciclos. 

Esta proporción era 20% entre ciclos con ovulación temprana (99 ciclos antes del día 13) y 22% en ciclos con ovulación tardía (113 ciclos después del día 21). Esta evidente falta de asociación también se había encontrado en análisis previos de estos datos.¹² 

 

Resultados 

La ovulación ocurrió tan pronto como el octavo día y tan tarde como el día 60 del ciclo menstrual. La figura 1 muestra la distribución de los días fértiles, generada por la distribución ajustada de los días de ovulación. Globalmente, se estimó que 2% de las mujeres estaban en su ventana fértil en el cuarto día de su ciclo y 17% en el séptimo día (basado en 213 mujeres). La distribución presentó un pico en los días 12 y 13, cuando 54% de mujeres estuvieron en su ventana fértil. Si la ovulación es tardía, las mujeres alcanzan  sus días fecundos mucho después. Entre las mujeres que llegaron a la quinta semana de su ciclo, 4­6% estuvo en su ventana fértil.

 

Al enrolamiento, 16% de mujeres habían reportado que sus ciclos eran "irregulares" (la duración de sus periodos generalmente no era la misma de ciclo a ciclo). Durante el estudio, estas mujeres mostraron tendencia a ovular más tarde y con más variabilidad, trayendo como consecuencia que sus días fecundos se extiendan en un rango más amplio en sus ciclos (Figura 2). 

 

 

Fig 1 Probabilidad de estar en la ventana fértil por día del ciclo menstrual

 

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Fig 2 Probabilidad que mujeres con ciclo regulares o irregulares estén en su ventana fértil.

 

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Fig 3 Probabilidad que mujeres con ciclos regulares estén en su ventana fértil, estratificada por duración usual del ciclo

 

 

 

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La precisión de las estimaciones puede ser mejorada usando los reportes de las mujeres acerca de la duración usual de su ciclo. Las mujeres reportaron ciclos tan cortos como 19 días y tan largos como 60 días, con 28 días como el más común. Nosotros encontramos, durante el estudio, una correlación entre la duración usual del ciclo reportada al enrolamiento y el día de la ovulación (longitud de la fase folicular) (R = 0.55, incluyendo todos los ciclos). Así, la duración del ciclo reportada por la misma mujer puede ser útil para predecir si ella está en la “ventana fértil”. 

 

La figura 3 muestra la probabilidad de estar en su “ventana fértil” en mujeres con ciclos regulares, agrupada por longitud usual del ciclo. Las mujeres que informaron que sus ciclos normalmente duran 27 días o menos, en promedio ovularon antes durante el estudio y por consiguiente tenían ventanas fértiles más temprano que las mujeres con ciclos más largos. Se estimó que un tercio de las 39 mujeres con ciclos cortos había alcanzado su ventana fértil a fines de la primera semana, comparado con sólo 7% de las 55 mujeres con  ciclos largos (Figura 3). 

 

Discusión 

Durante la primera guerra mundial, un médico alemán reportó 25 embarazos que habían sido el resultado de actos sexuales únicos con soldados del ejército.¹³ Los días en los que ocurrió la concepción estuvieron en el rango de 2 a 30 del ciclo menstrual. No conocemos de ningún dato empírico más reciente acerca de los días fecundos en el ciclo menstrual. 

 

Nosotros estimamos en las mujeres de nuestro estudio que la probabilidad de estar en su “ventana fértil” era menos de 1%  en el segundo día del ciclo menstrual (Figura 1). Esta probabilidad, sin embargo, se elevó rápidamente durante la segunda semana, y para los días 12 y 13 un poco más de la mitad de las mujeres estaba en sus días fértiles. Aunque la ovulación tardía no ocurrió con frecuencia, se observó en todos los subgrupos. Incluso las mujeres que reportaron ciclos regulares tuvieron un 1­6% de probabilidad de estar en su ventana fértil el día en que esperaban su siguiente menstruación (Figura 3). 

 

Interpretación biológica 

Tener relaciones sexuales en los días de la “ventana fértil” no es suficiente para producir embarazo. El embarazo depende de la viabilidad del esperma y del óvulo, la receptividad del útero, y otros factores que varían ampliamente entre parejas.^{3 12} Dentro de los seis días fértiles de cada ciclo, la probabilidad de concebir es más baja en el primer día.^{2 3} 

Esto es muy pertinente para los primeros días del ciclo menstrual que también son probablemente los primeros (y menos fecundos) días de la ventana fértil. 

Se ha pensado que cuando la ovulación es temprana, esto indica un ciclo menos fecundo. Por ejemplo, algunas autoridades sostienen que rara vez un ciclo es fecundo cuando la ovulación ocurre antes de día 13 del ciclo menstrual.¹⁴ Nosotros no encontramos ninguna evidencia de esto. De hecho, la ovulación más temprana en nuestro estudio (día 8 del ciclo) produjo un infante saludable. 

 

Pautas clínicas 

Las pautas clínicas actuales sobre los días potencialmente fértiles de una mujer se han basado en dos supuestos: que la ovulación ocurre 14 días antes de la siguiente menstruación y que las mujeres están fértiles varios días antes y después de la ovulación.^15.  De ello se deriva que en el ciclo menstrual usual  de 28 días de duración, los días fértiles caerían entre los días 10 y 17.¹⁵ Sin embargo, los supuestos mencionados están desactualizados. 

 

En primer lugar, sólo un porcentaje pequeño de mujeres ovula exactamente 14 días antes del inicio de la siguiente menstruación.^{10 16}  Esto es cierto incluso para mujeres cuyos ciclos normalmente son de 28 días de duración. En los 69 ciclos de 28 días de duración que observamos en nuestro estudio, la ovulación ocurrió 14 días antes de la siguiente menstruación sólo en 10%. El intervalo desde la ovulación a la siguiente menstruación varió de 7 a 19 días (días 10 a 22 del ciclo menstrual). Así, la ventana fértil en el ciclo puede ocurrir antes o después de lo que las pautas clínicas sugieren.

 

En  promedio, por lo menos 10% de las mujeres con ciclos regulares estuvieron en su “ventana fértil” en cualquier día entre los días 6 y 21 de su ciclo (Figura 2). El periodo de la “ventana fértil” incluso es menos predecible para las mujeres con ciclos menos regulares, que incluyen a las adolescentes y mujeres en premenopausia.¹⁷ 

Con respecto al segundo supuesto, la evidencia de días fértiles después de la ovulación proviene de estudios que usan medidas crudas de ovulación (por ejemplo, la medición de la temperatura basal). Con medidas más precisas, no parece que la ventana fértil se extienda más allá del mismo día de la ovulación. ^{1 2}

 

De ahí que las mujeres alcanzan sus días fértiles más temprano en el ciclo menstrual que lo sugerido por las pautas vigentes. Por ejemplo, las mujeres con ciclos regulares de 28 días probablemente son potencialmente fértiles en los días 8­15 de su ciclo menstrual (Figura 3). 

 

Consejo a las parejas 

La Figura 1 puede ser útil para las parejas que desean programar tener relaciones sexuales durante la “ventana fértil” de la mujer. Esta aproximación puede ser mejorada teniendo en cuenta la regularidad y la duración usual del ciclo de la mujer (Figuras 2 y 3). Debido a que nosotros excluimos a las parejas con problemas conocidos de esterilidad, nuestros datos no necesariamente aplican a parejas que tienen problemas para concebir. Cualquier  pareja que desea tener un bebé puede evitar la incertidumbre de predecir los días fértiles teniendo relaciones sexuales dos o tres veces a la semana.¹

La abstinencia en días específicos del ciclo menstrual sigue siendo un método de planificación familiar para muchas parejas en todo el mundo.¹⁸ Las mujeres deben ser conscientes que ningún método basado en el calendario es completamente eficaz. Nuestros datos sugieren que en el ciclo menstrual hay pocos días en los que algunas mujeres potencialmente no son capaces de salir embarazadas -incluso el día del ciclo en el que esperan su siguiente menstruación.

 

Reverendo B Maurice Ritchie tradujo el artículo por Pryll.

Dr D Robert McConnaughey procesó los datos y proporcionó los gráficos.

Joy Pierce dirigió el trabajo de campo.

Dr Clarice  Weinberg es coinvestigadora del estudio original y dio sugerencias en muchas fases.

Drs Curtis Eshelman, Ruth Little, la Cañada Sandler, y Amy Sayle proporcionaron comentarios útiles a versiones preliminares del manuscrito.

Nosotros agradecemos a las mujeres que participaron. Más detalles del análisis están disponibles en http://dir.niehs.nih.gov/direb/supplem/home. 

 

Colaboradores: AJW diseñó y dirigió el estudio original, concibió el análisis de los datos, interpretó los resultados, y bosquejó el manuscrito; él actuará como garante. DD desarrolló a los modelos estadísticos, dirigió el análisis, y ayudó a interpretar los resultados y el manuscrito. DDB co-dirigió el estudio, manejó el análisis de esteroides, ayudó a interpretar los resultados y a preparar el manuscrito. 

 

Financiamiento: Este proyecto se realizó como parte del programa de investigación del Instituto Nacional de Ciencias de Salud Medioambientales, Institutos Nacionales de Salud. 

 

Conflicto de intereses: Ninguno declarado. 

 

1 Wilcox AJ,Weinberg CR, Baird DD. Timing of sexual intercourse in relation to ovulation: effects on the probability of conception, survival of the pregnancy and sex of the baby. N Engl J Med 1995;333:517­21.

2 Wilcox AJ,Weinberg CR, Baird DD. Post­ovulatory ageing of the human oocyte and embryo failure. Hum Reprod 1998;13:394­7.

3 Dunson DB, Baird DD, Wilcox AJ, Weinberg CR. Day­specific probabilities of clinical pregnancy based on two studies with imperfect measures of ovulation. Hum Reprod 1999;14:1835­9.

4 Wilcox AJ,Weinberg CR, O'Connor JF, Baird DD, Schlatterer JP, Canfield RE, et al. Incidence of early loss of pregnancy. N Engl J Med 1988;319:189­94.

5 Wilcox AJ, Weinberg CR, Wehmann RE, Armstrong EG, Canfield RE, Nisula BC. Measuring early pregnancy loss: laboratory and field methods. Fertil Steril 1985;44:366­74.

6 Royston JP. Basal body temperature, ovulation and the risk of conception with special reference to the lifetimes of sperm and egg. Biometrics 1982;38:397­406.

7 Baird DD,Weinberg CR, Wilcox AJ, McConnaughey DR, Musey PI.Using the ratio of urinary estrogen and progesterone metabolites to estimate day of ovulation. Stat Med 1991;10:255­66.

8 Guida M, Tommaselli GA, Palomba S, Pellicano M, Moccia G, Di Carlo C, et al. Efficacy of methods for determining ovulation in a natural family planning program. Fert Steril 1999;72:900­4.

9 Dunson DB, Weinberg CR, Baird DD, Kesner JS, Wilcox AJ. Assessing human fertility using several markers of ovulation. Stat Med 2000 (in press).

10 Baird DD, McConnaughey DR,Weinberg CR, Musey PI, Collins DC, Kesner JS, et al. Application of a method for estimating day of ovulation using urinary estrogen and progesterone metabolites. Epidemiology 1995;6:547­50.

11 Arévalo M, Sinai I, Jennings V. A fixed formula to define the fertile window of the menstrual cycle as the basis of a simple method of natural family planning. Contraception 2000;60:357­60.

12 Baird DD, Weinberg CR, Zhou H, Kamel F, McConnaughey DR, Kesner JS, et al.  Preimplantation urinary hormone profiles and the probability of conception in healthy women. Fertil Steril 1999;71:40­9.

13 Pryll W. Kohabitationstermin und kindsgeschlecht. Muenchener Medizinische Wochenschrift. 1916;45:1579­82.

14 Technical Guidance/Competence Working Group. Family planning methods: new guidance. Popul Rep 1996;series J(44):14.

15 Beckmann CRB, Ling FW,Hebert WNP, Laube DW, Smith RP, Barzansky BM. Obstetrics and gynecology. Baltimore: Williams and Wilkins, 1998.

16 Lenton EA, Landgren B­M, Sexton L. Normal variation in the length of the luteal phase of the menstrual cycle: identification of the short luteal phase. Br J Obstet Gynaecol 1984;91:685­9.

17 Treloar AE, Boynton RE, Behn BG, Brown BW. Variation of the human menstrual cycle through reproductive life. Int J Fertil 1967;12:77­126.

18 Lamprecht VM, Grummer­Strawn L. Development of new formulas to identify the fertile time of the menstrual cycle. Contraception 1996;54:339­43. (Accepted 30 August 2000)