Tomado de:   

Health Policy: An Introduction to Process and Power

Política de salud: Una introducción sobre el proceso y el poder

 Por Gill Walt

 ¿Contribuyen la evaluación y la investigación al establecimiento de políticas?

La evaluación es tanto el fin como el proceso  en el establecimiento de políticas (hay que preguntarse si ¿es efectiva la política?), y también es el comienzo (de ahí la pregunta de ¿qué debe cambiarse?).  Las autoridades normativas necesitan información de muchas fuentes para tomar decisiones, y este capítulo explorará el grado en que la evaluación y la investigación contribuyen a la formulación de políticas; es decir, la relación entre dicho proceso y el uso de información;  así como si las autoridades normativas efectúan cambios en las políticas o introducen políticas nuevas  porque prestan atención a la investigación y los informes de evaluación;  si ignoran los hallazgos que ponen en entredicho la política existente; y si encargan estudios porque les falta información, o simplemente para respaldar posiciones previamente establecidas.

            También vamos a explorar brevemente la naturaleza de la relación entre evaluadores e investigadores en el contexto del establecimiento de políticas.  Es decir, si hay alguna acción que los investigadores deban tomar para asegurarse de que la investigación se disemine entre las autoridades normativas;  o si, en calidad de científicos , deben mantener una posición objetiva, neutral, que no les lleve más allá de comunicar los resultados de su trabajo ante un grupo de colegas, para su revisión.  También hay que preguntarse qué papel juegan los medios de comunicación en la diseminación de los resultados de investigaciones y evaluaciones.

 

Información de investigaciones y evaluaciones  

En este capítulo nos ocuparemos mayormente de las investigaciones y evaluaciones que pueden afectar el tenor de las políticas, por introducir nuevas ideas y técnicas, o sugerir modificaciones o reformas a las que ya existen; aunque no siempre es fácil diferenciar entre la evaluación y la investigación.

     La investigación generalmente se considera un proceso sistemático para la adquisición de conocimiento nuevo.  Una definición  sugiere que la investigación sigue el método científico para descubrir hechos y su correlación entre ellos, y luego aplica dichos conocimientos en la práctica (Comisión sobre investigación de salud para el desarrollo /Commission on Health Research for Development 1990:vii).  La investigación de salud puede concentrarse en parasitología o la conducta humana, y llevarse a cabo en laboratorios o pueblos rurales, utilizando para ello herramientas procedentes de disciplinas muy diversas, desde las ciencias biológicas y moleculares  hasta las sociales.  Por ejemplo, la investigación puede incluir:

n     Investigación pura o básica, que puede tener lugar en un laboratorio (como el desarrollo de una vacuna;

n     Investigación epidemiológica, basada en métodos de control de casos (para averiguar si existe una relación entre la lactancia materna y la transmisión del VIH, por ejemplo);

n     Investigación antropológica, para evaluar la viabilidad cultural de la introducción de nuevos hábitos alimenticios (como elevar la toma de vitamina A, alentando el mayor consumo de frutas y hortalizas);

n     Investigación económica, para evaluar el costo de una opción normativa comparada con otra (por ejemplo, qué resulta más eficaz: un centro rural de salud, un servicio de extensión, o uno móvil).  

     En la jerarquía que domina los modelos científicos occidentales, las ciencias físicas y biológicas básicas ocupan las posiciones más altas.  Las ciencias sociales (incluida la investigación sobre servicios de salud) se ven relegadas a un plano inferior; el conocimiento indígena, que no es sistemático ni profesional (la medicina homeopática o herbolaria, por ejemplo), ni siquiera aparece en la escala jerárquica.  Las autoridades normativas se ven atraídas especialmente por la certidumbre científica y las correlaciones  demostrables, por lo que en el pasado han sometido a la investigación social y económica a un fuerte asedio de críticas, por considerarla demasiado académica o teórica, y de poca utilidad práctica.  Sea cierto o no, los socioeconomistas han reaccionado  ante dichas críticas, y hoy en día ya no se les llama como último recurso, para que expliquen por qué los proyectos no funcionan; y también han hecho mayor esfuerzo por adaptar sus métodos con el fin de proporcionar respuestas más rápidas.  En 1992 se dedicó un ejemplar entero de la revista Health Policy and Planning a los métodos de evaluación rápida para el combate de enfermedades tropicales.  La evaluación rural rápida, que consiste mayormente en una investigación social acelerada, se ha definido como

 

Una estrategia para evaluar una situación en particular, de la forma más eficaz en función de costo, y asegurando que sea debidamente pertinente, oportuna, y exacta (Heywood citado por Manderson y Aaby 1992:49).

  La distinción entre investigación y evaluación no siempre es clara, y algunos prefieren hablar de “investigaciones evaluadoras/evaluative research” (Black 1992).   Por otra parte, las evaluaciones usan métodos de investigación, por lo que pueden durar tanto como los proyectos de investigación.  Por ejemplo, una evaluación conjunta llevada a cabo por  el estado de Imo en Nigeria, OMS, UNICEF, y la Escuela de Higiene y Medicina Tropical de Londres, para conocer el efecto sobre la salud de las mejoras en higiene y servicios de sanidad en un área rural pobre, utilizó un diseño cuasiexperimental y tardó tres años en completarse (Imo State Evaluation Team 1989/Equipo de evaluación del estado de Imo).

Pero muchas evaluaciones son relativamente cortas y con frecuencia tienen lugar cuando el programa ya está a la mitad o a punto de concluir, con el objeto aparente de comprobar si ha logrado sus objetivos o se necesita hacer algún cambio.  La evaluación se define de la siguiente forma:  

Una actividad basada en conocimiento científico que se lleva a cabo para determinar el funcionamiento y el impacto de las políticas del sector público y las acciones o programas establecidos para su aplicación (Rossi y Wright 1979:97).  

Las evaluaciones normalmente se refieren a políticas concretas (proporcionan retroalimentación directa sobre el valor  de un programa o política en particular a las autoridades normativas y gerenciales).  La investigación a veces también tiene que ver con algunas políticas, pero no siempre.  La evaluación por lo general es diferente de una auditoría o del seguimiento.  La auditoría examina o revisa hasta qué punto la situación, el proceso o el desempeño se ajusta a estándares o criterios preestablecidos, mientras que el seguimiento supone la vigilancia continua de la realización de una actividad, para verificar que las contribuciones, calendarios, objetivos u otro tipo de acciones se atienen al plan (UNICEF 1984).

Sin embargo, tanto la auditoría como el seguimiento pueden usarse como orientación en el establecimiento de políticas, y de hecho el seguimiento podría describirse  como una investigación relativa a la política, porque trata de entender cómo están cambiando las cosas, y el efecto de la política.  Por ejemplo, el gobierno puede usar información estadística (como la tasa bruta de natalidad)  para medir de forma sumamente simple el éxito o fracaso de un programa de planificación familiar.

 

Forma en que la investigación y la evaluación afectan las políticas

 

¿Cómo llega a las autoridades encargadas del establecimiento de políticas  la información procedente de evaluaciones e investigación?  y ¿Hacen caso cuando la reciben?  Sobre esto existen dos posturas claras.  En lo que se refiere a las ciencias sociales, los pesimistas arguyen que hay muy pocos ejemplos empíricos que muestren una relación directa entre los resultados de investigación y las políticas que acaban adoptándose.  Hablando específicamente de la investigación sobre servicios de salud específicamente, dos investigadores concluyen lo siguiente:

En Estados Unidos, al igual que en el Reino Unido, existe muy poca relación entre los resultados de la investigación (aunque sean concluyentes) y los cambios que tienen lugar a nivel de instituciones y políticas.  La investigación no se traduce automáticamente en políticas (Hunter y Pollitt 1992;168).

Los optimistas rechazan esta idea por considerarla un concepto  demasiado estrecho e inflexible de la forma en que la formulación de políticas tiene lugar.  En cambio, alegan que la información y los conocimientos nuevos acaban filtrándose al contexto normativo y llegan a influir en la manera de pensar de los encargados del establecimiento de políticas, pero ello no ocurre siguiendo un camino estrictamente lineal (en el que se puede decir que tal investigación dio lugar a tal política), sino de forma más difusa.

Dicha influencia se asemeja al efecto del agua sobre la piedra caliza:  el agua se absorbe, pero no hay forma de saber qué ruta va a tomar por las diversas capas de la piedra hasta salir fuera (Thomas citado por Bulmer 1986).  Quienes dicen que existen pocos nexos entre la investigación y la política siguen creyendo en un modelo explicativo lineal que, según Weiss (1977), tiene como objeto ya sea la obtención de conocimiento, o la resolución de problemas;

n        modelo dirigido a la obtención de conocimiento:  investigación básica – investigación aplicada – desarrollo – aplicación de la política;

n        modelo orientado a la resolución de problemas: se parte del problema – la investigación proporciona pruebas empíricas – y sugiere la adopción de una política.  

Weiss propone que ambos modelos se basan en el modelo ideal de las ciencias naturales; es decir, describen un proceso racional basado en hipótesis, la realización de pruebas y la obtención de resultados objetivos.  En este modelo científico, los investigadores no tienen ningún sesgo político y buscan la obtención de conocimientos de forma totalmente desinteresada, sin ser influidos por su fuente de financiamiento ni preocuparse  de lo que van a hacer con resultados desagradables.  Este modelo ideal de las ciencias naturales es similar al modelo clásico de establecimiento racional de políticas que hemos criticado en capítulos anteriores, por considerar que aunque muchas personas aspiren a él, no es fácil que exista en la realidad del contexto normativo.  La relación entre la investigación y el establecimiento de políticas es también sumamente compleja, y no puede verse como el simple proceso linear descrito anteriormente.

Weiss sugiere que es más útil hablar de un modelo ilustrado, para describir la forma en que la investigación influye en la formulación de políticas: dicho modelo se basa en la existencia de un entramado de múltiples redes normativas, que da lugar a un proceso dinámico (aunque confuso) de intercambio de información y estímulos.  Según Weiss, los conceptos e ideas procedentes de la investigación se filtran al proceso normativo, y proporcionan un marco de ideas y orientación que influye en las políticas. Este es un concepto mucho más elástico de la forma en que el conocimiento se acumula y acaba afectando la manera de pensar.  Es decir que se puede considerar que la investigación hace que surjan nuevas preguntas, que se aclaren cosas, y se usen nuevas técnicas y conceptos; pero también tiene un efecto acumulado, en vez de una influencia inmediata y directa en la política del sector público.

Smith (1991) pone un ejemplo del modelo ilustrado con relación a la situación en el Reino Unido durante la década de los 60.  Identifica tres redes de influencia en las ciencias sociales que tuvieron claros efectos sobre la política del sector público: el grupo de Keynesianos de Cambridge, la escuela Titmuss de administración social, y la escuela de Oxford de relaciones industriales.  Cada uno de dichos lugares trabajó en problemas de importancia crucial para el gobierno británico: la administración de la economía, las deficiencias del sistema de asistencia pública y el papel de los sindicatos; y todas estas escuelas tuvieron un gran impacto en la política gubernamental del momento, ya que los principales investigadores actuaron como consejeros de los ministros de gobierno.  Por ejemplo, investigadores claves como Richard Titmuss, Brian Abel-Smith y otros de la Escuela de Economía y Ciencias Políticas de Londres (London School of Economics and Political Science) influyeron en muchos aspectos de las políticas de asistencia pública de gobiernos sucesivos del partido laboral.

Diseminación de información  

Al igual que los investigadores no tienen que ser necesariamente científicos o académicos (también pueden realizar investigación los funcionarios de gobierno, organizaciones no gubernamentales e incluso comunidades), las redes de establecimiento de políticas también están constituidas por muchos grupos diferentes.  Walker (1981) habla de comunidades de expertos en el área normativa, que incluyen, entre otros, empleados de la administración pública, académicos, editores o directores de redacción de revistas profesionales, periodistas, oficiales de gobierno elegidos por votación, miembros del congreso y cabilderos.  Todos ellos, por su interés común en temas normativos, están constantemente intercambiándose información sobre actividades  e ideas,  cosa que hacen, en parte, para granjearse la aprobación o el reconocimiento de otros miembros de la comunidad normativa.  Como regla general, las ideas que están de acuerdo con la postura profesional vigente serán reconocidas y consideradas de valor.

      Por ello, al tratar de averiguar si la investigación afecta el establecimiento de políticas, es importante observar el comportamiento  con el paso del tiempo de las redes de influencia, y la forma en que se comunican entre sí.  ¿Cómo se enteran las autoridades normativas de la existencia de una investigación? , ¿es porque la solicitan y pagan por ella? , o ¿responden a la misma?  El proceso de diseminación puede describirse como algo que puede ser deliberado o difuso.  En el primer caso, las autoridades normativas buscan activamente la información que pueden proporcionarles los investigadores.  Quizás encarguen un estudio, ya sea para buscar respuesta a un problema específico, proteger una determinada postura que se ve amenazada, o mostrar su interés en el tema (‘hemos solicitado un estudio sobre y…estamos esperando los resultados.’)  En segundo caso, las autoridades normativas tienen conocimiento de la información obtenida por investigación, y actúan en consecuencia; lo que puede llevarse a cabo, ya sea mediante reuniones profesionales o científicas, participando en organizaciones  donantes, o a través de publicaciones, evaluaciones, etc.  El proceso puede ser muy difuso (los investigadores no publican necesariamente sus resultados en los medios de comunicación masiva, y puede que pase cierto tiempo desde que aparezcan en revistas científicas y de profesionales del ramo, hasta que formen parte del contexto normativo.  Por ejemplo, pasaron años desde que se publicó el descubrimiento de que la salud de los niños tercermundistas recibe mayor atención cuanto más educación tienen sus madres, hasta que las autoridades encargadas del establecimiento de políticas a nivel nacional e internacional fueron conscientes de dichos resultados.

      Para poder evaluar hasta qué punto la investigación influye en la política, Weiss (1991) sugiere que es importante preguntarse la forma en que se disemina y si aparece en forma de datos, hallazgos, ideas, crítica, explicaciones o razonamientos que lleven a la acción.  Cada modalidad tiene puntos fuertes y débiles, y puede que haya situaciones en que una sea de mayor utilidad que otra.  Por ejemplo, la investigación presentada en forma de datos es la más tecnocrática, y es común en el campo biomédico, donde los investigadores proporcionan estadísticas y medidas que sirven de orientación en el establecimiento de políticas.  Dichos datos no son totalmente objetivos en lo que respecta a su fuente o forma de recopilación, sino que, al igual que otras actividades de investigación, se ven afectados por las estructuras sociales del mundo en que viven y trabajan quienes los recopilan.  Por otra parte, aunque las autoridades normativas y los investigadores pueden compartir la misma opinión sobre lo que se considera normal y real, no hay ninguna garantía de que los primeros actúen en respuesta a los datos proporcionados por los segundos.  Es decir, que pueden responder a problemas graves, como las epidemias del cólera, pero no dar la atención debida a otras estadísticas que muestren, por ejemplo,  la persistencia de desigualdades  en los índices de mortalidad y morbilidad entre las clases sociales.

      La información en forma de ideas y críticas es más fluida:  las ideas van y vienen, y las autoridades normativas deciden la información que quieren retener, lo que pone de relieve el funcionamiento del modelo ilustrado, en que las ideas se filtran hacia el plano normativo a veces de forma rastreable y otras incierta.  La investigación puede alterar la forma en que se definen y conciben ciertos temas, pero no es fácil establecer lazos directos entre ella y las políticas a que haya podido dar lugar.

      Finalmente, la información como argumento.  Esta es una postura más antagonista y más politizada, en la que los investigadores adoptan el papel de defensores de una causa, y presentan opciones específicas ante las autoridades normativas.  La investigación como argumento o razonamiento puede conllevar ventajas para las autoridades normativas, ya que ahorra tiempo y se indica claramente lo que se busca.  Es por ello que los grupos de interés a veces eligen realizar investigación para apoyar la postura que tratan de defender.  Por ejemplo, en la década de los 60 en el Reino Unido, ciertos grupos de interés financiaron estudios sobre los efectos negativos de los abortos ilegales en la salud de la mujer, y muchos grupos en todo el mundo  están llevando a cabo investigación sobre los peligros ambientales.  Mientras dicha investigación se base en una metodología sólida y sea de alta calidad, está bien que las autoridades normativas presten atención a tales grupos, porque tienen ideas y datos sobre las alternativas existentes para realizar los cambios deseados.  El cuadro 9.1 da una idea de los tipos de investigación y las condiciones en que puede aplicarse.

      Según dicho cuadro, el uso de la investigación depende del tipo de preguntas que se aborden (sus características), la imagen que tiene y quién la lleva a cabo, y el contexto político en el momento de su aparición.  Los resultados de la investigación que básicamente aborda un problema bien definido y relativamente específico (como la conveniencia de hacerse pruebas  exploratorias para detectar el cáncer de mamas) se llevarán a la práctica  si la existencia del problema es reconocida dentro del temario normativo.  Mucha de la investigación evaluadora se encuadra en esta categoría (incluso si no se trata de datos), siempre que la investigación esté claramente definida y aborde las inquietudes específicas de algún programa.  Cuando el tema no se considera de interés para las autoridades normativas, los investigadores pueden actuar como defensores de la causa social, pero esto es relativamente raro en el caso de investigaciones basadas en datos que tienen lugar en el contexto de instituciones académicas.

            En el caso de la investigación en forma de ideas hay más posibilidades. Puede patrocinarse o llevarse a cabo como parte de la planeación estratégica o de un nuevo análisis, en vez de como resultado de una pregunta directa sobre un problema en particular.  Entre los participantes se encuentran un amplio margen de entidades públicas y privadas, y puede variar la forma en que se presenta, disemina y debate.  Pero para que tenga lugar, es esencial que exista un sistema abierto y pluralista, con superposición y comunicación entre las redes de establecimiento de políticas.

Cuadro 9.1 –      Circunstancias en que los resultados de la investigación pueden llevarse a la práctica

 

Fuente: Adaptado de Weiss 1991

            La investigación como argumento o razonamiento exige un enfoque militante para la diseminación y el uso de los resultados.  El grado de influencia que llegue a tener entre las autoridades normativas dependerá del clima político e ideológico, el concepto que se tenga sobre la calidad de la investigación, y la capacidad de cabildeo y diseminación de los investigadores.  Muchos grupos de presión contratan a gente para que haga investigación, y utilizan dichos resultados  para proteger o demostrar una postura en particular.  Un observador sugiere que los investigadores que hicieron un estudio sobre la desigualdad en el sector de salud en Gran Bretaña durante la década de los 70 (y cuyas recomendaciones en su mayoría fueron rechazadas por el gobierno conservador del momento) constituyen un ejemplo de la investigación transformada en propugnación de políticas, en que los investigadores tratan de imponer sus propios valores y objetivos en una comunidad normativa totalmente opuesta a los mismos.  La moraleja de este estudio es que la investigación partidista solamente encuentra aceptación entre un público partidista (Klein 1990:519).

 

¿Son los científicos elementos objetivos, o partes interesadas?

 

Examinemos más a fondo la relación entre las autoridades normativas, los investigadores y los medios de comunicación masiva, así como su interacción.  Por una parte los investigadores pueden partir de suposiciones ingenuas sobre dichas autoridades, creyendo que éstas responderán a la información novedosa o las buenas ideas que surjan de la investigación (Higgins 1980), aunque no siempre es así.  En muchos países las autoridades normativas disponen de pruebas claras sobre la relación entre el cáncer de pulmón y el consumo de tabaco, pero siguen reacias a reglamentar la publicidad o la comercialización de los cigarrillos.

     Por otra parte, algunos investigadores sostienen que, para que puedan mantener una posición neutral y objetiva, no debería existir ningún contacto directo entre ellos y las autoridades normativas, por lo que conviene que solamente diseminen sus resultados dentro de la comunidad científica.  La visión que tienen del mundo en que trabajan se deriva del modelo ideal de las ciencias naturales.  Por ello dicen que su investigación sigue un proceso racional, en el que se manejan  hipótesis, se hacen pruebas y se llega a resultados correctos y desinteresados.  La conclusión obvia en dicho modelo ideal es que los científicos están exentos de prejuicios políticos.  En una entrevista publicada en 1991, se presentó un panorama del trabajo realizado sobre cáncer de pulmón y el consumo de cigarrillos durante toda su vida por el científico británico Sir Richard Doll.  El entrevistador señaló que los hallazgos esenciales de la investigación habían sido publicados en septiembre de 1950, pero no fue sino hasta 1957 que un Ministro de Salud los tomó en serio.  Se preguntó a Sir Richard si le resultaba decepcionante que las autoridades normativas tardaran tanto en reaccionar, a lo que éste respondió que pensaba que la labor del investigador es hacer descubrimientos, darlos a conocer y comentar al respecto si alguien se lo pide, pero dejar en manos de otros la respuesta que corresponda.  Sin embargo, cuando se le volvió a preguntar lo mismo al final de la entrevista, de la siguiente forma:

 

Pero ¿qué piensa ahora sobre lo que ocurrió, sobre el impacto de su estudio y el h